Surcorrection de la Courbure Entraîne une Perte de Courbure Non Chirurgicale dans la Discectomie et Fusion Cervicale Antérieure à Un et Deux Niveaux
La maladie dégénérative du disque cervical (MDDC) affecte significativement la qualité de vie des patients d’âge moyen et âgés, nécessitant souvent une intervention chirurgicale. La discectomie et fusion cervicale antérieure (DFCA) reste le traitement de référence, visant à décompresser les structures neurales et, chez les patients présentant une mauvaise courbure cervicale préopératoire, à restaurer l’alignement spinal. Bien que la DFCA soit conçue pour modifier la courbure au niveau des segments opérés, cette étude identifie un phénomène appelé perte de courbure non chirurgicale (PCNC), où une détérioration postopératoire de la courbure survient dans les segments non opérés. Cet article examine l’incidence, les implications cliniques et les facteurs de risque de la PCNC sur la base d’une analyse rétrospective de 122 patients ayant subi une DFCA à un ou deux niveaux.
Contexte Chirurgical et Démographie des Patients
L’étude a inclus des patients avec des angles de Cobb C2–7 préopératoires <10°, indiquant une mauvaise courbure cervicale. Tous les participants ont subi une DFCA avec des implants Zero-P (Synthes GmbH) aux niveaux C3–7 entre 2012 et 2016. Les critères d'exclusion incluaient des chirurgies cervicales antérieures ou un suivi incomplet. La démographie des patients a révélé un âge moyen de 51,58 ans (±12,69), avec 59 hommes et 63 femmes. Les symptômes incluaient une radiculopathie (31 patients), une myélopathie (34 patients) ou les deux (47 patients). Soixante-douze patients ont subi une DFCA à un niveau, tandis que 50 ont subi une procédure à deux niveaux. Le suivi moyen était de 22,87 mois (±3,15), avec des évaluations cliniques et radiographiques à plusieurs intervalles.
Résultats Radiographiques et Cliniques
Restauration de la Courbure au Niveau des Segments Opérés
Des améliorations significatives de l’alignement cervical ont été observées postopératoirement. Dans la DFCA à un niveau, l’angle de Cobb C2–7 moyen est passé de 4,05° (±5,18°) préopératoirement à 10,91° (±8,82°) au dernier suivi (P < 0,01). De même, les patients ayant subi une DFCA à deux niveaux ont montré une amélioration de 2,46° (±7,27°) à 13,15° (±7,98°; P < 0,01). La courbure de l'unité fonctionnelle spinale (UFS)—l'angle couvrant les disques opérés—a également augmenté. Pour la DFCA à un niveau, la courbure de l'UFS est passée de −2,04° (±6,28°) préopératoirement à 3,07° (±5,03°; P < 0,01). Les patients à deux niveaux ont vu la courbure de l'UFS augmenter de −1,02° (±7,14°) à 8,66° (±6,99°; P < 0,01). Ces résultats confirment l'efficacité de la DFCA dans la restauration de l'alignement cervical.
Incidence et Caractéristiques de la PCNC
Malgré une amélioration globale de la courbure, 37,5% (27/72) des patients ayant subi une DFCA à un niveau et 48,0% (24/50) de ceux ayant subi une DFCA à deux niveaux ont développé une PCNC. La PCNC a été définie comme une réduction de l’angle de Cobb des segments non opérés postopératoirement par rapport aux valeurs préopératoires. L’analyse radiographique a révélé une discordance entre la correction de l’UFS et l’alignement global C2–7. Pour la DFCA à un niveau, la corrélation entre la correction de l’UFS et le changement de l’angle de Cobb C2–7 était faible (r = 0,10, P = 0,41). Pour la DFCA à deux niveaux, la corrélation s’est légèrement améliorée (r = 0,29, P = 0,04), indiquant des changements disproportionnés de la courbure dans les segments non opérés (Figure 1C, 1D).
Impact Clinique de la PCNC
Les patients atteints de PCNC ont rapporté de moins bons résultats en termes de douleur et de récupération fonctionnelle. Dans la DFCA à un niveau, la PCNC était corrélée à des taux de récupération plus faibles pour la douleur cervicale (Échelle Visuelle Analogique pour la douleur cervicale [EVA-cervicale] : 47,0% ± 48,4% vs. 70,0% ± 40,6%, P = 0,04). Les patients ayant subi une DFCA à deux niveaux avec PCNC ont montré une récupération plus faible de la douleur brachiale (EVA-brachiale : 52,1% ± 43,9% vs. 81,7% ± 28,5%, P < 0,01) et de la douleur cervicale (EVA-cervicale : 52,2% ± 47,1% vs. 81,7% ± 31,9%, P = 0,01) (Figure 1G–J). Cependant, les scores de l’Indice de Handicap Cervical (IHC) et de l’Association Japonaise d’Orthopédie (AJO) n’ont montré aucune différence significative entre les groupes avec et sans PCNC.
Complications et Analyse des Facteurs de Risque
Complications à Court et Long Terme
La PCNC n’a pas augmenté les taux de dysphagie, d’infection, de dysphonie, de dégénérescence du segment adjacent (DSA) ou de défaillance de l’implant. La dysphagie est survenue chez 2,2% des patients sans PCNC à un niveau contre 3,7% chez ceux avec PCNC (P = 0,71) ; les taux à deux niveaux étaient de 4,2% (sans PCNC) contre 7,7% (avec PCNC, P = 0,60). La DSA s’est développée chez 4,4% des patients avec PCNC à un niveau contre 3,7% sans PCNC (P = 0,93), et chez 3,8% contre 4,2% dans les groupes à deux niveaux (P = 0,95). Aucun cas de subsidence ou de dislocation de l’implant n’a été observé.
Prédicteurs de la PCNC
Une régression logistique multivariée a identifié deux facteurs de risque indépendants pour la PCNC :
- Angle de Cobb C2–7 Préopératoire : Une courbure préopératoire plus faible augmentait la probabilité de PCNC (P < 0,05).
- Degré de Correction de l’UFS : Une correction excessive de l’UFS (>8,62°) à trois mois postopératoirement augmentait significativement le risque de PCNC (AUC = 0,70, P < 0,01). Ce seuil, dérivé de l'analyse ROC, offrait une sensibilité de 45% et une spécificité de 90% (Figure 1K).
Perspectives Mécanistiques et Implications Cliniques
La DFCA vise à décompresser les structures neurales tout en optimisant l’alignement spinal. Cependant, une surcorrection des segments opérés perturbe l’équilibre biomécanique, sollicitant potentiellement les segments adjacents non opérés. L’étude émet l’hypothèse qu’une position d’hyperextension pendant la chirurgie ou une correction agressive de l’UFS pourrait induire une perte de courbure compensatoire dans les régions non chirurgicales. Cette discordance entre les changements de l’UFS et de l’alignement global souligne la nécessité d’une planification peropératoire prudente.
La forte association entre la PCNC et un soulagement sous-optimal de la douleur met en évidence sa pertinence clinique. Bien que la PCNC n’augmente pas les complications structurelles comme la DSA, son impact sur les résultats rapportés par les patients nécessite une attention particulière. Les chirurgiens devraient privilégier une correction modérée des angles de l’UFS, en particulier chez les patients présentant une perte de courbure préopératoire sévère. L’imagerie peropératoire ou l’évaluation en temps réel de l’alignement pourrait aider à éviter la surcorrection.
Limites et Directions Futures
La conception rétrospective de l’étude limite l’inférence causale. Bien que les paramètres radiographiques aient été rigoureusement analysés, les facteurs peropératoires comme la position du patient ou le choix de l’implant n’ont pas été pleinement explorés. De futures études prospectives devraient évaluer les changements dynamiques de l’alignement cervical pendant la DFCA et affiner les seuils de correction de l’UFS. Un suivi à long terme au-delà de deux ans pourrait approfondir la compréhension de la relation entre la PCNC et la progression dégénérative.
Conclusion
Cette étude établit la PCNC comme une complication prévalente de la DFCA, survenant chez 37,5%–48,0% des patients. Une surcorrection des segments opérés, en particulier au-delà de 8,62°, émerge comme un facteur de risque modifiable clé. La PCNC est corrélée à une récupération plus faible de la douleur brachiale et cervicale, soulignant l’importance d’une restauration équilibrée de l’alignement. Les chirurgiens doivent peser les bénéfices de la correction de la courbure contre les risques de perturbation biomécanique non segmentaire. Ces résultats plaident pour une planification chirurgicale personnalisée et une vigilance peropératoire afin d’optimiser les résultats cliniques de la DFCA.
doi:10.1097/CM9.0000000000002039