Vertébroplastie percutanée associée à la chimiothérapie dans le traitement des fractures vertébrales par compression chez les patients atteints de myélome multiple
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne caractérisée par la prolifération de plasmocytes dans la moelle osseuse, entraînant une destruction ostéolytique des os. L’atteinte osseuse est présente chez jusqu’à 90 % des patients atteints de MM et est associée à des douleurs sévères et à des complications squelettiques, telles que les fractures vertébrales par compression (FVC) pathologiques. Ces fractures peuvent provoquer une instabilité vertébrale, des douleurs dorsales, une cyphose spinale, des dysfonctionnements neurologiques et des complications respiratoires, diminuant considérablement la qualité de vie des patients affectés. Ces dernières années, la vertébroplastie percutanée (VP) et la cyphoplastie percutanée (CP) sont apparues comme des traitements efficaces pour les FVC associées au MM, en particulier chez les patients sans atteinte neurologique. Cet article propose une revue complète d’une étude rétrospective évaluant les résultats cliniques à long terme et les complications de la VP associée à la chimiothérapie dans le traitement des FVC associées au MM.
Contexte et justification
Les FVC associées au MM sont une complication fréquente et invalidante de la maladie. Les traitements traditionnels, tels que la chimiothérapie et les bisphosphonates, visent à contrôler la malignité sous-jacente et à prévenir une destruction osseuse supplémentaire. Cependant, ces traitements échouent souvent à fournir un soulagement immédiat de la douleur ou à stabiliser les vertèbres fracturées. Les techniques d’augmentation vertébrale, incluant la VP et la CP, sont de plus en plus utilisées pour répondre à ces problèmes. La VP consiste en l’injection de ciment osseux dans la vertèbre fracturée pour stabiliser l’os et soulager la douleur. Bien que des études préliminaires aient démontré l’efficacité de la VP et de la CP dans le contrôle de la douleur et l’amélioration de la qualité de vie, ces études ont été limitées par des échantillons de petite taille et des périodes de suivi courtes. Cette étude visait à combler ces lacunes en évaluant les résultats à long terme de la VP associée à la chimiothérapie dans une cohorte plus large de patients.
Conception de l’étude et population de patients
L’étude a inclus 109 patients traités pour des FVC associées au MM sans atteinte neurologique entre janvier 2010 et décembre 2017. Les patients ont été divisés en deux groupes : 64 patients ont subi une VP associée à la chimiothérapie (groupe thérapie combinée), tandis que 45 patients ont reçu uniquement de la chimiothérapie (groupe chimiothérapie). Tous les patients présentaient des douleurs dorsales sévères et ont été diagnostiqués avec des FVC pathologiques sur la base de radiographies, de tomodensitométries et d’imageries par résonance magnétique. Le diagnostic de MM a été confirmé par une aspiration ou une biopsie de moelle osseuse, et une biopsie vertébrale lors de la vertébroplastie a confirmé l’infiltration myélomateuse dans les vertèbres fracturées. Les patients présentant des déficits neurologiques ou des signes de destruction osseuse dans la paroi postérieure du corps vertébral ont été exclus de l’étude.
Procédures de traitement
Dans le groupe thérapie combinée, la VP a été réalisée à l’aide d’un système de vertébroplastie au ciment osseux sous anesthésie locale, avec le patient en position ventrale. Une aiguille de biopsie a été utilisée pour obtenir du matériel biopsique sous contrôle fluoroscopique afin de confirmer le diagnostic de MM. Un mélange de polyméthacrylate de méthyle et de baryum a ensuite été injecté dans le corps vertébral à travers une canule sous guidage fluoroscopique. Une attention particulière a été portée pour prévenir les fuites de ciment osseux lors de l’injection, avec une moyenne de 3,5 mL de ciment osseux injecté par vertèbre comprimée. Tous les patients des deux groupes ont été traités par chimiothérapie (principalement à base de bortézomib ou de lénalidomide), bisphosphonates (acide zolédronique administré par voie intraveineuse une fois par mois pendant 1 an) et thérapie de soutien générale conformément aux directives de gestion du MM. Les deux groupes ont été invités à porter un corset pendant 3 mois après le traitement.
Mesures des résultats
La douleur a été évaluée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) en dix points, où 0 représentait l’absence de douleur et 10 représentait la douleur la plus intense possible. La qualité de vie a été mesurée à l’aide de l’indice d’incapacité d’Oswestry (ODI), qui varie de 0 % (aucune incapacité) à 100 % (alitement). Les variables cliniques ont été enregistrées avant le traitement, à 1 jour, 1 mois, 6 mois et 12 mois après le traitement, et au dernier suivi. Les radiographies de tous les patients du groupe thérapie combinée ont été examinées à 1 jour après la VP pour détecter des fuites de ciment et des complications pulmonaires. Le suivi a été réalisé par des entretiens cliniques (1 mois après la VP ou la chimiothérapie) et des entretiens téléphoniques (à 6 mois, 12 mois et tous les 12 mois par la suite). Une imagerie radiologique a été réalisée si un patient signalait une nouvelle douleur dorsale.
Résultats
L’étude a inclus 109 patients avec un âge moyen de 72,6 ans et un temps de suivi moyen de 4,5 ans. Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en termes de sexe, d’âge, de nombre de vertèbres fracturées, de stade selon le système international de stadification, d’EVA et d’ODI au départ. Sur les 109 patients, 76 (69,7 %) souffraient d’ostéoporose. Le groupe thérapie combinée comptait un total de 100 vertèbres affectées, avec 53 vertèbres thoraciques et 47 vertèbres lombaires, tandis que le groupe chimiothérapie comptait 69 vertèbres affectées, avec 38 vertèbres thoraciques et 31 vertèbres lombaires. La distribution des fractures vertébrales ne différait pas significativement entre les deux groupes.
Soulagement de la douleur et qualité de vie
L’EVA dans le groupe thérapie combinée a diminué significativement de 7,7 avant l’opération à 2,2 au premier jour postopératoire et a continué à diminuer à chaque point de suivi. Dans le groupe chimiothérapie, l’EVA n’a pas diminué significativement à 1 jour après le traitement mais a diminué significativement de 7,6 avant le traitement à 5,2 à 1 mois après le traitement, avec une diminution continue aux suivis ultérieurs. L’EVA différait significativement entre le groupe thérapie combinée et le groupe chimiothérapie à 1 jour, 1 mois et 6 mois après le traitement, mais pas à 12 mois et au dernier suivi. L’ODI a montré une diminution similaire après le traitement dans les deux groupes, avec des scores d’ODI significativement plus bas dans le groupe thérapie combinée que dans le groupe chimiothérapie à 1 jour, 1 mois et 6 mois après le traitement. Cependant, il n’y avait pas de différences significatives dans les scores d’ODI entre les deux groupes à 12 mois et au dernier suivi.
Complications
La principale complication de la VP est la fuite de ciment osseux, qui est survenue chez 10 patients (15,6 %) dans le groupe thérapie combinée. Les fuites de ciment étaient asymptomatiques dans tous les cas, sans symptômes neurologiques cliniques ni besoin de chirurgie de révision. Il n’y a pas eu d’autres complications liées à la VP, indiquant que la VP est une procédure mini-invasive relativement sûre pour les FVC associées au MM. L’incidence des FVC ultérieures était de 13,8 % pendant le suivi de 4,5 ans, avec seulement 6 patients (40,0 %) présentant des FVC ultérieures adjacentes et 2 patients (22,2 %) développant des FVC ultérieures dans les 3 mois suivant la VP. Ces résultats suggèrent que les nouvelles fractures pourraient être dues à la progression du MM plutôt qu’à la procédure de VP elle-même.
Mortalité
Pendant la période de suivi, 23 (21,1 %) patients sont décédés d’une défaillance organique liée au MM, dont 13 (20,3 %) dans le groupe thérapie combinée et 10 (22,2 %) dans le groupe chimiothérapie. Les principales causes de décès étaient la défaillance organique et les infections graves dues à la progression du MM. La VP n’a pas réduit le taux de mortalité.
Discussion
L’étude a confirmé que la VP est un traitement mini-invasive sûr et efficace pour les FVC douloureuses associées au MM. Par rapport à la chimiothérapie seule, la VP associée à la chimiothérapie fournit un soulagement optimal et rapide de la douleur, améliorant la qualité de vie pendant au moins 6 mois. Le mécanisme de soulagement de la douleur après la vertébroplastie reste incertain mais pourrait impliquer plusieurs facteurs, notamment la stabilisation des microfractures, la destruction des récepteurs de la douleur, les effets cytotoxiques sur les cellules tumorales et l’interruption de l’apport sanguin à la tumeur. L’incidence des fuites de ciment osseux dans cette étude était de 15,6 %, ce qui est inférieur à l’incidence rapportée de 37,9 % dans les FVC liées au cancer. Une surveillance attentive pendant le processus d’injection et l’utilisation d’une moyenne de 3,5 mL de ciment osseux par vertèbre ont contribué à réduire le risque de complications. L’incidence des FVC ultérieures était de 13,8 %, avec seulement 40,0 % de ces fractures survenant dans des segments adjacents. Cela suggère que les nouvelles fractures sont plus probablement dues à la progression du MM plutôt qu’à la procédure de VP.
Conclusion
En conclusion, la VP associée à la chimiothérapie est un traitement sûr et efficace pour les FVC associées au MM, fournissant un soulagement immédiat de la douleur et améliorant la qualité de vie. Bien que les résultats à long terme ne différaient pas significativement entre le groupe thérapie combinée et le groupe chimiothérapie, le soulagement rapide de la douleur obtenu avec la VP peut considérablement améliorer le confort des patients et réduire le risque de complications associées à une douleur prolongée et à l’immobilité. D’autres études avec des échantillons plus larges et des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer les avantages potentiels de la VP dans d’autres populations de patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002017