Efficacité de l’ablation thermique par vapeur bronchoscopique chez les patients atteints d’emphysème hétérogène et quantification lobaire par tomographie par émission monophotonique tridimensionnelle ventilation/perfusion avec tomodensitométrie : une étude pilote prospective en Chine
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est un problème de santé mondial majeur caractérisé par un emphysème et une limitation du débit aérien, entraînant une morbidité et une mortalité significatives. La réduction de volume pulmonaire endoscopique (RVPE) est apparue comme une technique peu invasive pour les patients atteints d’hyperinflation sévère et d’emphysème avancé. Parmi les différentes méthodes de RVPE, l’ablation thermique par vapeur bronchoscopique (ATVB) a montré des résultats prometteurs, en particulier pour les patients atteints d’emphysème hétérogène prédominant dans les lobes supérieurs, indépendamment de la présence de ventilation collatérale interlobaire (VCI). Cette étude visait à évaluer l’efficacité de l’ATVB dans une population chinoise et à évaluer la faisabilité de la quantification lobaire par tomographie par émission monophotonique tridimensionnelle ventilation/perfusion avec tomodensitométrie (TEMP/TDM 3D V/Q).
Contexte et justification
Les techniques de RVPE, telles que l’implantation de valves, ont été largement étudiées mais sont limitées par la présence de VCI, qui peut empêcher une réduction adéquate du volume pulmonaire. De plus, l’hétérogénéité au sein du lobe traité peut entraîner une réduction excessive des segments moins atteints, nécessitant une approche plus ciblée. L’ATVB répond à ces problèmes en induisant une réponse inflammatoire locale à la vapeur d’eau, réduisant ainsi le volume des segments les plus sévèrement emphysémateux. Bien que l’efficacité de l’ATVB ait été démontrée dans les populations occidentales, son impact sur les populations asiatiques reste à déterminer.
La TEMP/TDM 3D V/Q offre une méthode quantitative et reproductible pour évaluer la fonction pulmonaire régionale, en faisant un outil précieux pour l’évaluation de l’éligibilité, l’identification du lobe cible et l’évaluation post-intervention. Cependant, les changements dans la ventilation, la perfusion et les ratios V/Q dans les zones ciblées et non ciblées après l’ATVB n’ont pas été approfondis.
Conception et méthodologie de l’étude
Cette étude pilote prospective, non randomisée et contrôlée en parallèle a été menée dans un seul centre à l’hôpital de l’Ouest de Chine, Université du Sichuan. L’étude a inclus des patients âgés de 45 à 75 ans atteints d’emphysème hétérogène prédominant dans les lobes supérieurs. Les participants ont été répartis soit dans le groupe ATVB, soit dans le groupe témoin, qui a reçu une prise en charge médicale standard basée sur les directives mondiales pour la MPOC. Le groupe ATVB a subi une procédure en deux étapes, la deuxième session étant programmée 13 semaines après la première.
Les visites de suivi ont eu lieu à 3, 6 et 12 mois après l’intervention, au cours desquelles la spirométrie, la distance de marche de 6 minutes (6MWD), l’échelle de dyspnée du Medical Research Council modifiée (mMRC) et le test d’évaluation de la MPOC (CAT) ont été évalués. Des scans TEMP/TDM 3D V/Q ont été réalisés 1 semaine avant l’ATVB et 6 mois après pour évaluer les changements dans la ventilation et la perfusion pulmonaires.
Résultats
Un total de 18 participants masculins d’un âge moyen de 60,28 ans ont été inclus, avec neuf assignés au groupe ATVB et neuf au groupe témoin. Deux patients du groupe ATVB n’ont pas reçu la deuxième session de traitement en raison d’événements indésirables graves, et certains participants ont manqué des évaluations de suivi.
Améliorations des fonctions pulmonaires et cliniques
Des améliorations significatives de la fonction pulmonaire ont été observées dans le groupe ATVB par rapport au groupe témoin. À 3 mois, l’amélioration du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS)/capacité vitale forcée (CVF) était significativement plus élevée dans le groupe ATVB (3,39 % contre -1,20 %, p=0,012). À 12 mois, l’amélioration du VEMS% prédit était également significativement plus élevée dans le groupe ATVB (3,75 % contre -0,25 %, p=0,029). De plus, des réductions significatives du volume résiduel (VR) et du VR% prédit ont été notées à 6 mois dans le groupe ATVB (-0,91 L contre 0,33 L, p=0,015 et -43,50 % contre 10,15 %, p=0,015, respectivement). Les améliorations de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du CPT% prédit étaient significatives à 6 et 12 mois dans le groupe ATVB.
Les améliorations de la fonction clinique, mesurées par l’échelle mMRC, étaient significativement plus élevées dans le groupe ATVB tout au long de la période de suivi. Cependant, les améliorations de la 6MWD et des scores CAT n’ont pas montré de différences significatives entre les groupes.
Changements dans la ventilation et la perfusion
La TEMP/TDM 3D V/Q a révélé des changements significatifs dans la ventilation et la perfusion après l’ATVB. La perfusion du lobe ciblé a diminué de manière significative 6 mois après l’ATVB (-3,80 %, p=0,007), tandis que la ventilation a montré une tendance à la baisse non significative (-3,20 %, p=0,173). À l’inverse, le lobe non ciblé du côté ipsilatéral a montré des augmentations significatives à la fois de la ventilation (6,20 %, p=0,042) et de la perfusion (3,20 %, p=0,003). Aucun changement significatif dans les ratios V/Q n’a été observé dans les lobes ciblés ou non ciblés.
Discussion
Cette étude confirme l’efficacité de l’ATVB dans l’amélioration des fonctions pulmonaires et cliniques chez les patients atteints de MPOC avec emphysème hétérogène. Les améliorations significatives observées à 3 mois suggèrent que le traitement d’un seul segment peut avoir un impact positif sur la fonction pulmonaire globale. Les améliorations continues à 6 et 12 mois mettent en évidence les avantages d’une approche de traitement en deux étapes, permettant un traitement personnalisé des segments les plus atteints et une évaluation des réponses individuelles.
La redistribution de la ventilation et de la perfusion après l’ATVB, mise en évidence par la TEMP/TDM 3D V/Q, indique un changement dans la fonction pulmonaire qui favorise les échanges gazeux dans les lobes non ciblés. Cela souligne l’importance de la TEMP/TDM 3D V/Q dans l’évaluation des effets régionaux et l’orientation des stratégies de traitement.
Conclusion
L’ATVB, lorsqu’elle est appliquée de manière ciblée, entraîne des améliorations significatives des fonctions pulmonaires et cliniques chez les patients atteints de MPOC avec emphysème hétérogène. L’utilisation de la TEMP/TDM 3D V/Q pour la quantification lobaire est faisable et fournit des informations précieuses sur les changements de ventilation et de perfusion après l’ATVB. Cette étude soutient l’adoption de l’ATVB comme une option de traitement viable pour les patients atteints d’emphysème sévère et met en lumière le potentiel de la TEMP/TDM 3D V/Q dans l’optimisation des stratégies de RVPE.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002013