Pronostics de survie chez les patients âgés atteints de différents stades de lésion rénale aiguë définis par l’ajout des critères de diurèse
Les lésions rénales aiguës (LRA) constituent un enjeu majeur de santé publique, particulièrement chez les populations âgées, qui présentent une susceptibilité accrue et des pronostics plus défavorables que les jeunes. Les modifications physiologiques liées au vieillissement, associées aux comorbidités fréquentes, compliquent le diagnostic et la prise en charge des LRA chez les sujets âgés. Les recommandations KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) définissent la gravité des LRA par l’élévation de la créatinine sérique (SCr) ou la réduction de la diurèse (UO). Cependant, l’intérêt clinique de l’intégration des critères de diurèse pour le pronostic vital des patients âgés reste peu étudié. Cette étude de cohorte rétrospective a évalué si la combinaison des critères SCr et UO améliore la précision du stadification des LRA et la prédiction de la mortalité chez les hommes âgés.
Conception de l’étude et population
L’analyse a porté sur 1 509 hommes de plus de 65 ans diagnostiqués avec une LRA entre 2008 et 2018 au Second Medical Center de l’Hôpital Général de l’Armée Populaire de Libération Chinoise. Les critères d’exclusion incluaient l’insuffisance rénale terminale sous dialyse et les dossiers médicaux incomplets. Un suivi de 90 jours post-diagnostic a permis d’évaluer la mortalité. L’étude, approuvée éthiquement, est enregistrée au registre chinois des essais cliniques (ChiCTR2200055518).
Critères diagnostiques et de stadification
La LRA a été définie selon les critères KDIGO :
- Critère SCr seul : augmentation ≥26,5 μmol/L en 48 heures ou ≥1,5 fois la valeur basale en 7 jours.
- Critères combinés SCr et UO : le stade le plus élevé entre l’élévation de SCr et la réduction d’UO (ex. : UO <0,5 mL/kg/h pendant ≥6 heures pour le stade 1).
Avec le critère SCr seul, la répartition était : stade 1 (87,1 % ; 1 314/1 509), stade 2 (10,0 % ; 151/1 509) et stade 3 (2,9 % ; 44/1 509). L’ajout de l’UO a modifié la classification : stade 1 (67,8 % ; 1 023/1 509), stade 2 (19,2 % ; 290/1 509) et stade 3 (13,0 % ; 196/1 509), soulignant un reclassement significatif.
Analyse de la survie et de la mortalité
La mortalité globale à 90 jours était de 36,8 % (556/1 509). Les taux de survie variaient selon la gravité de la LRA, avec des différences pronostiques entre les critères utilisés.
Critère SCr seul :
- Stade 1 : Survie = 65,7 % (863/1 314)
- Stade 2 : Survie = 45,7 % (69/151)
- Stade 3 : Survie = 47,7 % (21/44)
L’analyse de Kaplan-Meier a montré une survie inférieure pour les stades 2 et 3 vs stade 1 :
- Stade 2 vs 1 : HR = 1,92, IC 95 % 1,42–2,58 (P <0,001)
- Stade 3 vs 1 : HR = 1,72, IC 95 % 1,02–2,90 (P = 0,009)
Aucune différence de survie n’a été observée entre les stades 2 et 3 (P = 0,659).
Critères combinés SCr et UO :
- Stade 1 : Survie = 73,6 % (753/1 023)
- Stade 2 : Survie = 53,4 % (155/290)
- Stade 3 : Survie = 23,0 % (45/196)
Une diminution graduelle de la survie a été observée :
- Stade 2 vs 1 : HR = 2,05, IC 95 % 1,64–2,54 (P <0,001)
- Stade 3 vs 1 : HR = 5,08, IC 95 % 3,74–6,91 (P <0,001)
- Stade 3 vs 2 : HR = 2,49, IC 95 % 1,75–3,53 (P <0,001)
Analyse de régression multivariée
Après ajustement pour l’âge, les comorbidités et les facteurs cliniques :
- SCr seul : Le risque de mortalité au stade 3 vs 1 n’était pas significatif (OR ajusté = 1,65, IC 95 % 0,80–3,41 ; P = 0,179).
- Critères combinés : Le stade 3 présentait un risque accru (OR ajusté = 7,03, IC 95 % 4,72–10,49 ; P <0,001).
Implications cliniques
L’étude met en lumière les limites du critère SCr chez les personnes âgées, chez qui la masse musculaire réduite atténue l’élévation de la SCr. L’UO, reflet des altérations hémodynamiques, permet une détection précoce des LRA et une meilleure stratification du risque. Le reclassement de 19,3 % des patients vers des stades plus sévères avec l’UO souligne son utilité pronostique.
Limites
La nature rétrospective, le recrutement monocentrique et la population exclusivement masculine limitent la généralisation des résultats.
Conclusion
Chez les hommes âgés, l’intégration de l’UO aux critères SCr améliore la stratification du risque de mortalité, identifiant un sous-groupe à haut risque (stade 3) négligé par la SCr seule. Ces résultats plaident pour une stadification bimodale des LRA dans cette population.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002607