Noradrénaline et Phényléphrine en Bolus pour l’Hypotension Maternelle lors de la Césarienne Programmée sous Rachianesthésie : Une Étude Randomisée en Double Aveugle
L’hypotension maternelle est une complication fréquente pendant la césarienne sous rachianesthésie, résultant d’une diminution du retour veineux, du débit cardiaque (DC) ou de la résistance vasculaire périphérique. Cette condition peut entraîner des effets indésirables maternels (nausées, vomissements, étourdissements) et compromettre la perfusion placentaire, augmentant les risques d’acidose fœtale, d’hypoxie et de lésions neurologiques postnatales. La prévention et le traitement de l’hypotension maternelle sont donc cruciaux. La phényléphrine, un agoniste α-adrénergique pur, reste le vasopresseur de référence en anesthésie obstétricale. Cependant, elle réduit la fréquence cardiaque (FC) et le DC de manière dose-dépendante. La noradrénaline, avec ses propriétés α- et β-adrénergiques modérées, représente une alternative prometteuse.
Cette étude randomisée en double aveugle, menée dans un hôpital universitaire de Nanjing (Chine), a comparé l’efficacité et la sécurité de bolus équivalents de noradrénaline (8 µg, groupe N, n = 52) et de phényléphrine (100 µg, groupe P, n = 50) administrés après une rachianesthésie pour hypotension maternelle lors de césariennes programmées. Des bolus supplémentaires étaient administrés si la pression artérielle systolique (PAS) descendait en dessous de 80 % de la valeur basale. Le critère principal était le DC standardisé de la mère, mesuré par monitorage impédancemétrique transthoracique (NICOM). Les critères secondaires incluaient les paramètres hémodynamiques, les effets indésirables maternels et les résultats néonatals.
Résultats
Le groupe N présentait un DC plus élevé (5,8 ± 0,9 vs 5,3 ± 1,0 L/min, P = 0,02), un volume d’éjection systolique (VES) supérieur (73,6 ± 17,2 vs 60,0 ± 13,3 mL, P < 0,001) et une résistance périphérique totale (RPT) inférieure (875 ± 174 vs 996 ± 182 dyn·s/cm⁵, P < 0,001) par rapport au groupe P. La bradycardie était moins fréquente dans le groupe N (2 % vs 14 %, P = 0,023), avec une FC moyenne plus élevée (78,8 ± 11,6 vs 75,0 ± 7,3 battements/min, P = 0,049). Aucune différence significative n’a été observée pour les autres paramètres hémodynamiques, les effets indésirables maternels ou les résultats néonatals (scores d’Apgar, gazométrie ombilicale).
Discussion
La noradrénaline en bolus intermittents améliore le DC maternel grâce à son activité β-adrénergique, qui préserve la FC et le VES, contrairement à la phényléphrine. Cependant, cette supériorité hémodynamique ne s’est pas traduite par des avantages cliniques maternels ou néonatals tangibles. La RPT moins élevée sous noradrénaline suggère une vasoconstriction α-adrénergique atténuée, potentiellement bénéfique dans des contextes de perfusion utéroplacentaire critique. Les résultats néonatals similaires indiquent que les deux vasopresseurs maintiennent une perfusion fœtale adéquate.
Conclusion
La noradrénaline en bolus offre un profil hémodynamique plus favorable que la phényléphrine pour corriger l’hypotension maternelle lors de la césarienne sous rachianesthésie, avec un risque réduit de bradycardie. Toutefois, son impact clinique reste à évaluer dans des situations à haut risque (prééclampsie, compromission fœtale). Des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser son rôle en pratique obstétricale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000621