Morphologie Anatomique de la Valve Aortique chez les Patients Chinois avec Sténose Aortique et Résultats Cliniques après une Stratégie de Sous-Dimensionnement lors du Remplacement Valvulaire Aortique par Cathéter
Introduction
La sténose aortique (SA) est une valvulopathie sévère nécessitant une intervention en cas de symptômes. Le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) est devenu un traitement de référence pour les patients à risque chirurgical élevé et une alternative pour les risques intermédiaires ou faibles. Cependant, les différences anatomiques et morphologiques entre populations influencent les résultats procéduraux. En Chine, le TAVR a débuté en 2012, avec des caractéristiques distinctes de la valve aortique native par rapport aux populations occidentales. Les patients chinois présentent une prévalence plus élevée de valve aortique bicuspide (BiAV) (45,4 % vs 3,2–6,7 % dans les registres occidentaux) et une charge calcique supérieure, nécessitant des stratégies adaptées. Cette étude évalue la morphologie valvulaire des patients chinois traités par TAVR et compare les résultats cliniques entre le dimensionnement annulaire conventionnel et la stratégie de « sous-dimensionnement », où une valve plus petite est choisie en fonction de l’anatomie supra-annulaire.
Cohorte de Patients et Caractéristiques Anatomiques
Au total, 293 patients symptomatiques avec SA sévère traités par TAVR avec valves auto-expansives entre 2012 et 2019 ont été analysés. Parmi eux, 95 patients (32,4 %) avaient une BiAV, principalement de type Sievers 1 (49/95, 51,6 %) et 0 (46/95, 48,4 %). Les principales observations anatomiques incluent :
- Dimensions Annulaires : Les patients BiAV avaient des périmètres (77,50 mm vs 74,65 mm, P < 0,01) et aires annulaires (462,60 mm² vs 428,65 mm², P < 0,01) plus grands que les patients avec valve tricuspide (TriAV). Les annulus BiAV étaient moins elliptiques (ratio d’excentricité : 0,21 vs 0,24, P < 0,01).
- Charge Calcique : Le volume médian de calcification était de 449,90 mm³, plus élevé chez les BiAV (581,30 mm³ vs 358,45 mm³, P < 0,01). Les calcifications prédominaient au niveau des feuillets (feuillet inférieur : 119,20 mm³ ; milieu du feuillet : 201,80 mm³), contre 7,50 mm³ à l’annulus et 0 mm³ dans la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG).
- Fusion des Feuillets : Observée chez 54,6 % des patients (160/293), incluant 53,0 % des TriAV et 65,3 % des BiAV Sievers 1. Les feuillets étaient plus épais chez les BiAV (6,78 mm vs 5,03 mm, P < 0,01).
Distribution Calcique et Implications Morphologiques
Les analyses tomodensitométriques (TDM) avec contraste ont révélé des schémas clés :
- Distribution Verticale : Les calcifications se concentraient dans les régions inférieures et médianes des feuillets, avec un impact minimal sur l’annulus ou la CCVG (Figure 1A).
- Distribution Sectorielle : Chez les BiAV, les calcifications étaient asymétriques (Figure 1B). Les BiAV Sievers 0 avaient des aortes ascendantes plus larges (44,25 mm vs 41,80 mm, P = 0,03) que les Sievers 1.
- Fusion et Épaississement : Les fusions s’étendaient sur 6–10 mm au-dessus de l’annulus (Figure 1C, 1D), compliquant l’expansion asymétrique des valves prothétiques.
Stratégie de Sous-Dimensionnement : Rationale et Application
Cette stratégie impliquait le choix d’une valve plus petite que les mesures annulaires pour s’adapter aux calcifications supra-annulaires et aux anomalies des feuillets. Les critères incluaient :
- Indications : Morphologie complexe (BiAV, calcifications sévères, fusion), jonction sinotubulaire large (29,98 mm vs 28,40 mm, P < 0,01) et diamètre aortique accru (39,15 mm vs 37,60 mm, P = 0,03).
- Types de Valves : Valves auto-expansives Venus A, VitaFlow et Taurus One.
Résultats Procéduraux
Sur 293 patients, 204 (69,6 %) ont reçu la stratégie de sous-dimensionnement, avec des résultats comparables au dimensionnement conventionnel :
- Succès Technique : Taux similaires (83,3 % vs 82,0 %, P = 0,79).
- Hémodynamique : Gradients aortiques moyens à 30 jours comparables (11,28 mmHg vs 11,88 mmHg, P = 0,64). Les fuites paravalvulaires modérées/sévères étaient de 2,0 % (sous-dimensionnement) vs 4,5 % (conventionnel, P = 0,21).
- Durabilité : Stabilité des gradients et des fuites à 1 an (Figure 4).
- Sous-Groupes : Cohérence des résultats entre TriAV, BiAV et types Sievers (Tables Supplémentaires 3, 4).
Discussion
Profil Morphologique Unique des Patients Chinois
Les particularités anatomiques influencent la planification du TAVR :
- Prévalence de BiAV : Nécessite un dimensionnement adapté aux annulus elliptiques et aux raphes calcifiés.
- Calcifications Sévères : Volumes supérieurs aux données occidentales, nécessitant un ajustement supra-annulaire.
- Pathologies des Feuillets : Fusion et épaississement augmentent le risque de fuites paravalvulaires.
Validation Clinique de la Stratégie de Sous-Dimensionnement
Cette approche a atténué les défis anatomiques :
- Ciblage Supra-Annulaire : A amélioré l’alignement des valves, réduisant les risques de fuites malgré un surdimensionnement annulaire réduit.
- Adaptabilité aux BiAV : Efficacité démontrée dans les anatomies asymétriques.
Limites et Perspectives
- Génération de Valves : Les dispositifs non récupérables pourraient expliquer les taux de succès inférieurs (82,9 %).
- Données Monocentriques : Une validation multicentrique est nécessaire.
- Quantification Calcique : Standardisation nécessaire des seuils TDM (850 UH utilisés ici).
Conclusion
Les patients chinois avec SA présentent des défis morphologiques uniques, incluant une prévalence élevée de BiAV, des calcifications sévères des feuillets et des fusions fréquentes. La stratégie de sous-dimensionnement, basée sur l’évaluation TDM de l’anatomie supra-annulaire, a démontré une efficacité non inférieure au dimensionnement conventionnel, avec des résultats durables à 1 an. Ces résultats soutiennent des approches personnalisées pour les populations à morphologie valvulaire complexe.
DOI : doi.org/10.1097/CM9.0000000000002517