Luxation de hanche et désassemblage du composant fémoral après hémiarthroplastie bipolaire

Luxation de hanche et désassemblage du composant fémoral après hémiarthroplastie bipolaire : rapport de quatre cas et introduction de nouvelles manœuvres de réduction

L’hémiarthroplastie bipolaire est une intervention chirurgicale largement utilisée pour traiter les fractures instables du col fémoral chez les patients âgés. Bien qu’efficace pour une mobilisation précoce et une récupération fonctionnelle, cette procédure n’est pas exempte de complications. La luxation de hanche reste un défi postopératoire reconnu, mais une complication plus rare et sévère—le désassemblage des composants de la prothèse bipolaire—pose des dilemmes diagnostiques et thérapeutiques particuliers. Cet article détaille quatre cas de désassemblage du composant fémoral après hémiarthroplastie bipolaire primaire, analyse les mécanismes sous-jacents et présente de nouvelles techniques de réduction pour résoudre cette complication.

Présentations des cas

Cas 1
Une femme de 79 ans a subi une hémiarthroplastie bipolaire gauche (Smith & Nephew, Suisse) pour une fracture sous-capital du fémur. Deux jours postopératoires, elle a présenté une douleur brutale et une immobilité lors d’un repositionnement au lit. L’examen clinique a révélé un raccourcissement du membre et une rotation interne. Les radiographies ont confirmé une luxation postéro-supérieure de la hanche (Figure 1A). Pendant la réduction fermée sous anesthésie générale, la cupule en polyéthylène s’est détachée de la tête fémorale interne. La cupule a migré hors de l’acétabulum, tandis que la tête interne est restée enclavée (Figure 1B). Une réduction ouverte a été nécessaire pour réassembler les composants et stabiliser la hanche.

Cas 2
Une femme de 92 ans a présenté une luxation postérieure neuf jours après une hémiarthroplastie bipolaire droite (Smith & Nephew) pour une fracture sous-capitale. La réduction fermée sous anesthésie a provoqué une dissociation accidentelle : la cupule s’est déplacée supérieurement, et la tête interne a migré dans l’acétabulum. L’inspection peropératoire a montré un mécanisme de verrouillage intact, suggérant une insuffisance tissulaire comme cause principale. Les composants ont été réassemblés, et une immobilisation postopératoire par plâtre orthopédique a été maintenue pendant quatre semaines.

Cas 3
Une femme de 85 ans a subi une hémiarthroplastie bipolaire droite (Smith & Nephew) pour une fracture transcervicale. Six jours postopératoires, une luxation est survenue lors d’un repositionnement au lit. La réduction fermée a initialement réussi, mais une seconde luxation s’est produite quatre semaines plus tard en se levant d’une chaise. Les tentatives de réduction ont entraîné une dissociation cupule-tête. Les constatations peropératoires incluaient une déchirure des rotateurs externes et une extrusion des composants à travers la capsule réparée. La tête fémorale a été remplacée par une prothèse à col plus long (offset de 0 mm à 8 mm) pour améliorer la tension tissulaire. La stabilité a été restaurée après révision.

Cas 4
Un homme de 76 ans a développé une luxation gauche de la hanche quatre semaines après une hémiarthroplastie bipolaire (Smith & Nephew) pour une fracture transcervicale. Les radiographies ont montré la coquille bipolaire externe piégée derrière le rebord acétabulaire (Figure 1D). Une manœuvre innovante « pousser-retourner-tirer » a été utilisée sous fluoroscopie : une translation proximale du membre avec rotation interne et adduction a permis de lever la cupule externe au-dessus du rebord acétabulaire (Figure 1G–H). Une réduction standard ultérieure a réussi à relocaliser la hanche (Figure 1E).

Mécanismes du désassemblage des composants

Le désassemblage survient généralement pendant les manœuvres de réduction fermée, souvent en raison de forces de traction excessives sur les composants bipolaires. Le « mécanisme d’ouvre-bouteille » (Figure 1F) décrit comment le bord de la cupule externe s’accroche au rebord acétabulaire, créant un point d’appui qui sépare la cupule en polyéthylène de la tête interne. Cela entraîne une migration externe de la cupule et une migration acétabulaire de la tête interne. Les facteurs contributifs incluent :

Tension tissulaire inadéquate : Un offset ou une longueur du col fémoral insuffisants réduisent la stabilité capsuloligamentaire.
Défaillance du mécanisme de verrouillage : Bien que rare, une usure ou un malpositionnement peropératoire de l’anneau de verrouillage peut prédisposer à la dissociation.
Traumatisme : Les chutes ou mouvements brusques génèrent des forces de cisaillement dépassant l’intégrité mécanique de la prothèse.

Techniques de réduction innovantes

Les manœuvres de réduction fermée traditionnelles risquent d’aggraver la dissociation. La technique pousser-retourner-tirer (Figure 1G–I) y répond en :

Translation proximale du membre : Une pression axiale dirige la tête fémorale vers l’acétabulum.
Rotation interne et adduction : Ces mouvements pivotent la cupule externe au-dessus du rebord acétabulaire par effet de levier, réorientant la surface convexe de la tête contre l’acétabulum.
Traction-contretraction standard : Finalise la réduction après réalignement des composants.

Un guidage fluoroscopique est essentiel pour surveiller le positionnement et éviter une dissociation iatrogène.

Considérations préventives et peropératoires

Sélection des composants :
- Ajustement de la longueur du col : Augmenter l’offset (ex. 8 mm dans le Cas 3) améliore la tension tissulaire.
- Intégrité du verrouillage : Vérifier peropératoirement l’engagement de la cupule en polyéthylène avec la tête interne.
Gestion des tissus mous :
- La réparation des rotateurs externes et de la capsule durant la chirurgie initiale réduit le risque de luxation.
- Une orthèse postopératoire (ex. plâtre) peut stabiliser les patients fragiles.
Technique chirurgicale :
- Éviter les forces excessives pendant la réduction fermée.
- Une reconnaissance précoce des signes de dissociation (ex. résistance abrupte) nécessite une conversion en réduction ouverte.

Implications cliniques

Le désassemblage complique 0,5 à 2 % des hémiarthroplasties bipolaires, nécessitant souvent une révision. Les points clés incluent :

Planification préopératoire : Optimiser la longueur du col fémoral et l’offset pour équilibrer stabilité et mobilité.
Vigilance peropératoire : Assurer un verrouillage correct et une réparation tissulaire minutieuse.
Stratégie de réduction : Privilégier des techniques guidées par fluoroscopie pour minimiser les risques.

doi:10.1097/cm9.0000000000000057