Leçons de l’accès transulnaire pour une intervention coronaire percutanée répétée après une occlusion de l’artère radiale
Ce rapport de cas et son analyse explorent les implications cliniques de l’occlusion de l’artère radiale (OAR) suite à une intervention coronaire percutanée (ICP) par voie transradiale, ainsi que la faisabilité de l’accès transulnaire comme approche alternative pour les procédures répétées. Les résultats mettent en évidence des informations cruciales sur la physiopathologie de l’OAR, les considérations procédurales pour optimiser l’accès vasculaire, et les stratégies visant à réduire les complications pendant les interventions coronaires.
Présentation du cas
Un homme de 80 ans, aux antécédents de tabagisme et de deux ICP antérieures via l’artère radiale droite, a présenté une douleur thoracique substernale durant 20 minutes. Sa première ICP en février 2009 a traité un infarctus aigu du myocarde inférieur, suivie d’une seconde ICP six jours plus tard pour la pose elective d’un stent sur l’artère interventriculaire antérieure. Les deux interventions ont utilisé des introducteurs 6F (longueur de 11 cm, Société Cordis). Après ces procédures, le patient a arrêté de fumer. Lors de sa troisième admission en août 2017, l’examen physique a révélé un pouls radial faible mais aucune ischémie digitale. Un test d’Allen inversé a confirmé une perfusion collatérale adéquate via l’artère ulnaire, avec un temps de recoloration capillaire inférieur à 6 secondes après compression radiale. Malgré plusieurs tentatives, la ponction radiale a échoué, conduisant à l’utilisation de l’accès transulnaire pour la coronarographie.
L’intervention a permis l’implantation réussie de deux stents dans l’artère circonflexe. Une artériographie post-procédure a révélé une OAR proximale inattendue, loin des sites de ponction antérieurs. Cette occlusion s’accompagnait d’une circulation collatérale robuste provenant des artères ulnaire et interosseuse, assurant la perfusion radiale distale (Figure 1A–C).
Physiopathologie de l’occlusion de l’artère radiale
L’OAR proximale observée contredit l’hypothèse conventionnelle selon laquelle les occlusions surviennent près des sites de ponction. Des études antérieures par Doppler menées par les auteurs ont montré que les perturbations du flux radial se localisent souvent dans les segments proximaux ou médiaux de l’artère. Les résultats de tomographie par cohérence optique (OCT) de Yonetsu et al. ont identifié des déchirures intimales dans la partie proximale de l’artère radiale, souvent adjacentes à l’extrémité de l’introducteur ou près de l’ostium radial. Ces lésions résultent probablement d’un traumatisme mécanique lors de la manipulation des cathéters dans des segments artériels non protégés. Les dissections médiales proximales, causées par l’avancée ou le retrait de cathéters sans introducteur, aggravent les dommages vasculaires.
L’effet cumulatif des cathétérismes répétés contribue également à la dysfonction endothéliale. Heiss et al. ont démontré que l’altération de l’artère brachiale corrèle avec la fréquence des cathétérismes, suggérant que le traumatisme vasculaire s’étend au-delà de l’artère radiale. Dans ce cas, les deux procédures transradiales antérieures du patient ont probablement favorisé l’OAR proximale via une atteinte endothéliale chronique et un stress hémodynamique.
Rôle de la circulation collatérale
L’artériographie a illustré un flux collatéral compensateur provenant des artères ulnaire et interosseuse, contournant le segment radial occlus. Ce résultat souligne l’importance d’évaluer préalablement la perfusion digitale double. Bien que le test d’Allen inversé ne soit pas prédictif des complications ischémiques, il a rassuré sur la perfusion ulno-dépendante. Cependant, les auteurs soulignent que la présence d’une collatéralité ne doit pas minimiser les efforts de prévention de l’OAR, car une occlusion asymptomatique peut limiter les options d’accès vasculaire futurs.
Considérations techniques pour réduire le risque d’OAR
Les auteurs proposent plusieurs stratégies préventives :
- Ponction proximale de l’artère radiale : Déplacer le site de ponction proximalement réduit le traumatisme du segment radial non protégé. Une étude de Bi et al. a montré que les introducteurs longs (ex. 11 cm) laissent un segment proximal plus court exposé, diminuant les risques de dissection.
- Matériau et design des introducteurs : Des innovations dans la flexibilité et la composition des introducteurs pourraient réduire les lésions intimales. Les introducteurs rigides actuels favorisent les déchirures proximales.
- Limiter les échanges de cathéters : Réduire le nombre de cathéters utilisés atténue les dommages endothéliaux. Heiss et al. ont observé une dysfonction dose-dépendante liée à la fréquence d’utilisation.
- Guidage échographique : L’échographie en temps réel améliore la précision de la ponction, notamment chez les patients aux pouls faibles.
Implications cliniques de l’accès transulnaire
L’accès transulnaire s’est révélé une alternative viable dans ce cas, soulignant son utilité en cas d’échec radial. Lanspa et al. ont déjà rapporté des succès d’interventions transulnaires chez des patients avec OAR, bien que la localisation proximale de l’occlusion n’ait pas été soulignée. Les auteurs recommandent de considérer l’accès transulnaire plus précocement chez les patients aux antécédents de procédures radiales, surtout si l’imagerie pré-procédure suggère une vulnérabilité proximale.
Limites et questions non résolues
Les contraintes éthiques limitent l’artériographie systématique en cas d’OAR, restreignant la généralisation des observations. De plus, la perméabilité à long terme de l’artère ulnaire après accès répété reste incertaine. Des études comparant les approches transulnaire et transfémorale chez les patients avec OAR sont nécessaires, notamment concernant les taux de complications.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité de l’OAR et la valeur de l’accès transulnaire pour préserver les options vasculaires lors d’ICP répétées. Les lésions proximales de l’artère radiale, médiées par un traumatisme lié aux introducteurs et à la dysfonction endothéliale, représentent une complication évitable. En adoptant des techniques de ponction proximale, en améliorant la technologie des introducteurs, et en priorisant l’accès ulnaire chez les patients à risque, les cliniciens peuvent réduire l’incidence de l’OAR et optimiser les résultats procéduraux.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000737