Impact de la thromboembolie veineuse périopératoire sur la survie des patientes atteintes de carcinome à cellules claires de l’endomètre : une étude rétrospective monocentrique sur 10 ans
Le carcinome de l’endomètre occupe la sixième place des cancers les plus fréquemment diagnostiqués chez les femmes à l’échelle mondiale, avec une incidence en hausse. Le carcinome à cellules claires de l’endomètre (CCCE), sous-type histologique rare représentant 2 à 5 % des cancers endométriaux, se caractérise par un comportement agressif, une chimiorésistance et un pronostic sombre. En raison de sa rareté, les données cliniques spécifiques au CCCE restent limitées, notamment concernant les facteurs de risque influençant la survie. La thromboembolie veineuse (TEV), englobant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), est une complication reconnue chez les patientes cancéreuses, souvent associée à un stade avancé et aux interventions chirurgicales. Malgré sa pertinence clinique, l’impact de la TEV sur la survie dans le CCCE n’a pas été approfondi. Cette étude explore cet enjeu en évaluant l’association entre la TEV périopératoire et la survie sur une période de 10 ans.
Conception de l’étude et population
Cette analyse rétrospective a inclus 137 patientes diagnostiquées avec un CCCE et ayant bénéficié d’un staging chirurgical primaire à l’hôpital universitaire de Pékin (PUMCH) entre novembre 2009 et avril 2022. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique institutionnel, avec dispense de consentement éclairé en raison de sa nature rétrospective. Les critères d’inclusion exigeaient une confirmation histopathologique du CCCE et l’achat du traitement chirurgical primaire. Les dossiers médicaux incomplets ou les traitements post-récidive sans révision centralisée des lames histologiques ont conduit à une exclusion. Un examen histologique centralisé selon les critères de l’OMS a confirmé les diagnostics, incluant les cas de tumeurs mixtes (CCCE combiné à d’autres sous-types).
La TEV périopératoire était définie comme un événement thrombotique survenant dans les 30 jours avant ou après la chirurgie. Le dépistage reposait sur des signes cliniques (D-dimères élevés, œdème ou douleur d’un membre, hypoxémie). Les analyses ont comparé les caractéristiques cliniques, la survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG) entre les groupes avec et sans TEV. La SSP correspondait à l’intervalle entre la chirurgie et la progression/récidive (confirmée par imagerie, biopsie ou élévation du CA-125), tandis que la SG était mesurée jusqu’au décès. Les courbes de Kaplan-Meier avec tests du log-rank et les modèles de Cox ont identifié les facteurs pronostiques.
Caractéristiques cliniques et incidence de la TEV
L’âge médian au diagnostic était de 61 ans (31–82 ans). La majorité des patientes présentaient un stade précoce (Stade I : 56,2 % ; Stade II : 7,3 %), contre 25,5 % de stade III et 7,3 % de stade IV. Une cytoréduction suboptimale (résidu tumoral >1 cm) a été observée dans quatre cas avancés. Les traitements adjuvants comprenaient une chimiothérapie seule (41,6 %), une radiothérapie seule (5,8 %), une chimioradiothérapie (37,2 %) ou l’absence de traitement adjuvant (15,3 %).
Une TEV périopératoire a été diagnostiquée chez 16,1 % (22/137) des patientes. Neuf TEV préopératoires ont été recensées (dont deux associées à une EP), et 13 TEV postopératoires (principalement des TVP). Le groupe TEV présentait un taux significativement plus élevé d’envahissement lymphovasculaire (ELV) (54,5 % vs 33,9 %, P=0,033). Aucune différence significative n’a été observée pour l’âge, les comorbidités, le stade ou les traitements adjuvants.
Survie
Après un suivi médian de 49,9 mois, la SSP médiane globale était de 42,3 mois (IC 95 % : 44,9–58,7) et la SG médiane de 49,2 mois (IC 95 % : 50,6–63,6). Les patientes avec TEV avaient une survie significativement plus courte : SSP médiane de 13,3 mois vs 47,3 mois (P=0,001) et SG médiane de 19,8 mois vs 57,0 mois (P=0,008). Cette disparité était marquée pour les stades précoces (I/II) : SSP de 17,1 mois (groupe TEV) vs 63,2 mois (P=0,047) ; SG de 23,1 mois vs 65,3 mois (P=0,001). Aucune différence n’a été relevée pour les stades avancés (III/IV).
Analyse multivariée
La TEV périopératoire est ressortie comme un facteur pronostique indépendant de mauvaise survie. Après ajustement pour l’âge, les comorbidités, le stade et le traitement adjuvant, la TEV multipliait par 4,0 le risque de progression (HR : 4,0 ; IC 95 % : 1,7–9,3 ; P=0,002) et par 7,1 le risque de décès (HR : 7,1 ; IC 95 % : 2,1–23,7 ; P=0,001). Pour les stades précoces, le risque de mortalité était multiplié par 24,9 (HR : 24,9 ; IC 95 % : 1,6–382,0). D’autres facteurs pronostiques incluaient l’âge ≥60 ans, un stade avancé et une cytoréduction suboptimale. L’ELV, l’invasion myométriale profonde et le sous-type histologique n’influençaient pas indépendamment la survie.
Implications physiopathologiques et cliniques
L’incidence de la TEV dans cette cohorte (16,1 %) dépasse celle rapportée dans les populations générales de cancers endométriaux (6,16 % globalement ; 0,7 % en périopératoire), suggérant des mécanismes thrombogènes spécifiques au CCCE. Le facteur tissulaire (FT), surexprimé dans les cellules cancéreuses, pourrait activer les cascades de coagulation, renforcé par des microvésicules tumorales et des cytokines pro-inflammatoires. La prévalence accrue d’ELV dans le groupe TEV pourrait lier l’invasion vasculaire à la thrombogenèse. L’absence d’impact sur la survie aux stades avancés refléterait la dominance du fardeau tumoral sur les risques liés à la TEV.
Limites et perspectives
Le design rétrospectif et les données monocentriques limitent la généralisation. L’absence de profil moléculaire détaillé (mutations TP53, ARID1A) et de données sur la thromboprophylaxie empêche une exploration mécanistique. Des études prospectives intégrant des analyses multi-omiques et des protocoles standardisés de prévention thrombotique sont nécessaires.
Conclusion
La TEV périopératoire est un prédicteur indépendant de survie réduite dans le CCCE, particulièrement aux stades précoces. Ces résultats soulignent l’importance du dépistage préopératoire, de la surveillance postopératoire et d’une thromboprophylaxie individualisée. Des recherches futures devront explorer les liens biologiques entre thrombose et progression tumorale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002951