Évolution des Lipides Sanguins et Facteurs de Risque de Dyslipidémie chez les Personnes Vivant avec le VIH sous Traitement Antirétroviral de Première Ligne pendant 3 Ans à Shenzhen
Introduction
La thérapie antirétrovirale (ART) a considérablement amélioré le pronostic des personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (PVVIH). Cependant, l’ART est associée à des complications métaboliques, notamment la dyslipidémie, qui augmente le risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Les PVVIH présentent un risque accru de MCV par rapport à la population générale, avec une augmentation du risque d’infarctus du myocarde (IM) liée à certains régimes d’ART. Comprendre l’évolution des lipides sanguins et identifier les facteurs de risque de dyslipidémie chez les PVVIH sous ART au long cours est essentiel pour optimiser le traitement et réduire le risque cardiovasculaire.
Matériel et Méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective a inclus 7623 PVVIH adultes naïfs de traitement, suivis à l’Hôpital du Peuple N°3 de Shenzhen entre janvier 2014 et décembre 2018. Les critères d’inclusion étaient : âge ≥15 ans, diagnostic VIH confirmé, durée d’ART ≥3 mois, et au moins un dosage lipidique en suivi. Les critères d’exclusion comprenaient tumeurs, maladies auto-immunes, infections actives, grossesse/allaitement, et absence de dosage lipidique dans les 6 mois post-ART. Les régimes de première ligne associaient deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase boosté (IP). Les schémas étaient : ténofovir disoproxil fumarate (TDF) + lamivudine (3TC) + efavirenz (EFV) ; TDF + 3TC + lopinavir/ritonavir (LPV/r) ; zidovudine (AZT) + 3TC + EFV ; et AZT + 3TC + LPV/r.
Caractéristiques Initiales
La population comprenait 91,8 % d’hommes, d’âge moyen 32 ± 10 ans. Le principal mode de transmission était les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). La majorité avait un taux de CD4 entre 200 et 349 cellules/mL, et 29,3 % étaient aux stades III-IV de l’OMS. Le régime le plus utilisé était TDF + 3TC + EFV (87,6 %), suivi d’AZT + 3TC + EFV (5,5 %), TDF + 3TC + LPV/r (5,4 %), et AZT + 3TC + LPV/r (1,5 %).
Profils Lipidiques à l’Inclusion
Les taux moyens de cholestérol total (CT), HDL-C et LDL-C étaient respectivement de 4,23 ± 0,85 mmol/L, 1,27 ± 0,29 mmol/L et 2,54 ± 0,65 mmol/L. La médiane des triglycérides (TG) était de 1,17 (IQR : 0,85–1,68) mmol/L. Des taux plus élevés de CT, TG et LDL-C étaient observés chez les patients âgés, en surpoids/obèses, et ceux avec transmission hétérosexuelle. Le HDL-C était plus bas chez les hommes, les personnes en surpoids/obèses, et celles avec une charge virale élevée ou un faible taux de CD4.
Évolution de la Dyslipidémie
Les taux de dyslipidémie variaient selon les régimes. L’hypertriglycéridémie (TG ≥1,70 mmol/L) était moins fréquente sous TDF + 3TC + EFV (22,4 %) et AZT + 3TC + EFV (26,7 %) qu’avec TDF + 3TC + LPV/r (50,9 %) ou AZT + 3TC + LPV/r (48,4 %). À 3 mois post-ART, les TG augmentaient dans tous les groupes, mais diminuaient ensuite sous TDF + 3TC + EFV, TDF + 3TC + LPV/r et AZT + 3TC + LPV/r, contrairement à AZT + 3TC + EFV.
L’hypercholestérolémie (CT ≥5,20 mmol/L) initiale était plus élevée sous AZT + 3TC + LPV/r (28,2 %), suivi d’AZT + 3TC + EFV (19,7 %) et TDF + 3TC + EFV (11,4 %). Tous les régimes induisaient une augmentation post-ART.
L’élévation du LDL-C (≥3,37 mmol/L) initiale était maximale sous AZT + 3TC + LPV/r (17,7 %). Après ART, elle augmentait sous AZT + 3TC + LPV/r, AZT + 3TC + EFV et TDF + 3TC + LPV/r, mais restait basse sous TDF + 3TC + EFV.
Le HDL-C bas (<1,04 mmol/L) était initialement plus fréquent sous TDF + 3TC + LPV/r (28,3 %). À 3 mois, il diminuait sous TDF + 3TC + EFV et TDF + 3TC + LPV/r, mais augmentait sous AZT + 3TC + EFV.
Facteurs de Risque de Dyslipidémie
L’analyse multivariée a identifié :
- Risques accrus d’hyperTG, hyperCT et hyperLDL-C sous TDF + 3TC + LPV/r, AZT + 3TC + EFV et AZT + 3TC + LPV/r vs TDF + 3TC + EFV.
- Association du TDF + 3TC + LPV/r avec un HDL-C bas.
- Sexe féminin, âge avancé, surpoids et obésité comme facteurs indépendants d’hyperCT.
- Sexe masculin, âge avancé, surpoids et obésité comme facteurs d’hyperTG.
- Durée de l’ART corrélée à l’augmentation des TG, CT et LDL-C à différents temps.
Discussion
L’étude souligne l’impact des régimes d’ART sur les lipides. Le TDF + 3TC + EFV présente un risque lipidique inférieur aux autres régimes, notamment ceux contenant des IP (LPV/r). Les IP favorisent l’hypertriglycéridémie et l’hypercholestérolémie, tandis que le TDF montre un effet hypolipidémiant. Ce schéma est à privilégier chez les PVVIH avec dyslipidémie ou facteurs cardiovasculaires, sous monitoring lipidique régulier.
Les facteurs traditionnels (âge, surpoids, obésité) restent prépondérants. Une prise en charge globale incluant modifications hygiéno-diététiques et hypolipidémiants est nécessaire pour réduire le risque cardiovasculaire.
Conclusion
L’incidence de la dyslipidémie varie selon les régimes d’ART, le TDF + 3TC + EFV étant associé au risque le plus faible. Le suivi lipidique et la gestion des facteurs modifiables sont essentiels pour optimiser la santé à long terme des PVVIH sous ART.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001245