Comparaison par score de propension des protocoles d’agoniste et d’antagoniste de la GnRH chez les patientes des groupes 3 et 4 POSEIDON
La prise en charge de la faible réponse ovarienne (FRO) en procréation médicalement assistée (PMA) reste un défi en raison de l’absence de définition standardisée. La classification POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) a été proposée pour stratifier les patientes selon leur réserve ovarienne et leur réponse à la stimulation. Les groupes 3 et 4 de POSEIDON incluent les patientes avec un taux bas d’hormone anti-müllérienne (HAM < 1,2 ng/mL) et/ou un faible compte de follicules antraux (CFA < 5), associés à un pronostic défavorable en PMA. Le choix entre les protocoles d’agoniste (GnRH-a) et d’antagoniste (GnRH-ant) de la GnRH reste controversé dans ces groupes. Cette étude compare le taux cumulatif de naissances vivantes (TCNV), le nombre d’ovocytes prélevés et d’autres paramètres cliniques entre ces deux protocoles, en utilisant l’appariement par score de propension (ASP) chez des patientes des groupes 3 et 4 POSEIDON lors de leur premier cycle de stimulation ovarienne contrôlée (SOC).
Méthodes
Une analyse rétrospective a été réalisée sur 494 patientes des groupes 3 et 4 POSEIDON traitées à l’hôpital universitaire Sun Yat-sen entre janvier 2015 et décembre 2019. Après exclusion des patientes avec anomalies endocriniennes, utérines, ou perdues de vue, 397 patientes ont été incluses (181 sous GnRH-a, 216 sous GnRH-ant). Les protocoles de SOC ont été initiés avec de la FSH recombinante ou de l’hormone ménopausique, ajustés selon l’âge, l’IMC, la FSH, l’HAM et le CFA. Le déclenchement par hCG a été réalisé lorsque ≥2 follicules atteignaient 18 mm. Les transferts d’embryons frais ou congelés ont été effectués avec un suivi de 2 ans.
Le critère principal était le TCNV. Les critères secondaires incluaient le nombre d’ovocytes matures (MII), d’embryons à 2 pronuclei (2PN) et les taux de grossesse clinique. Une analyse en sous-groupes a été effectuée selon l’âge (<35 ou ≥35 ans) et l’HAM (seuil à 0,88 ng/mL). L’ASP a été appliqué (ratio 1:1, calibre 0,02) pour équilibrer les caractéristiques basales.
Résultats
Avant ASP, le groupe GnRH-ant était légèrement plus âgé (âge médian 37,0 vs 36,0 ans, P = 0,099) avec des réserves ovariennes plus basses (HAM, CFA et FSH différents). Après ASP, ces différences ont été équilibrées.
Dans le groupe 4 POSEIDON, avant ASP, le groupe GnRH-ant présentait une HAM (0,73 vs 0,87 ng/mL, P = 0,004), un CFA (4 vs 4, P = 0,03) et un nombre d’ovocytes prélevés (4 vs 5, P < 0,001) inférieurs au groupe GnRH-a. Le TCNV était également plus bas (12,4 % vs 28,0 %, P = 0,001). Après ASP, le nombre d’ovocytes restait inférieur (4 vs 5, P = 0,00), mais le TCNV ne différait plus significativement (15,1 % vs 22,6 %, P = 0,13).
Dans le sous-groupe HAM élevé (≥0,88 ng/mL), le groupe GnRH-ant présentait un CFA (4 vs 5, P < 0,001), un nombre d’ovocytes (4,5 vs 7, P < 0,001) et un TCNV (20,6 % vs 46,2 %, P < 0,001) inférieurs avant ASP. Après ASP, seuls le dosage de GnRH, le nombre d’ovocytes (5 vs 6, P = 0,01) et d’embryons 2PN différaient.
Conclusion
Le protocole GnRH-a augmente significativement le nombre d’ovocytes prélevés par rapport au GnRH-ant chez les patientes POSEIDON 3 et 4, sans amélioration statistique du TCNV. Cette dissociation pourrait refléter des différences de qualité ovocytaire. Bien que le TCNV ne soit pas significativement différent, l’augmentation du nombre d’ovocytes reste cruciale pour maximiser les chances d’obtenir un embryon euploïde, objectif central de la classification POSEIDON.
Les limites incluent le design rétrospectif, la taille modeste de l’échantillon et les biais de sélection. Des essais randomisés contrôlés sont nécessaires pour confirmer ces résultats. En conclusion, le protocole GnRH-a est préférable pour les patientes POSEIDON 3 et 4 en raison de son impact sur la récolte ovocytaire, bien que son bénéfice sur le TCNV nécessite des études supplémentaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002370