Changements dynamiques de la perfusion sanguine corticale rénale avant et après la pose de stent par angioplastie rénale transluminale percutanée chez les patients atteints de sténose sévère de l’artère rénale athéroscléreuse
Introduction
La sténose de l’artère rénale (SAR) est une pathologie significative qui représente un risque accru de néphropathie ischémique, en particulier chez les patients âgés souffrant d’hypertension. Elle affecte principalement les artères rénales de grande et moyenne taille, avec la sténose athéroscléreuse de l’artère rénale (SAAR) étant la forme la plus courante, surtout chez les patients de 45 ans et plus. La SAAR implique généralement l’orifice de l’artère aortique ou l’artère rénale principale proximale, et dans la plupart des cas, elle affecte un seul rein, d’où le terme de SAR « unilatérale ». La pose de stent par angioplastie rénale transluminale percutanée (PTRAS) est devenue une stratégie de revascularisation primaire pour les patients atteints de SAAR hémodynamiquement significative, avec un objectif de prévention de l’insuffisance rénale. Cependant, les bénéfices de la PTRAS restent controversés, certaines études montrant des résultats similaires entre le traitement médical seul et le traitement médical associé à la pose de stent, tandis que d’autres démontrent des effets bénéfiques sur la pression artérielle et la fonction rénale chez certains patients sélectionnés.
La fonction rénale de base est un prédicteur critique du pronostic chez les patients atteints de SAAR. Plusieurs études ont montré que le taux de filtration glomérulaire (TFG) rénal, évalué par imagerie dynamique rénale par radionucléides, est significativement lié au pronostic après un traitement par stent. Cependant, l’imagerie par radionucléides présente des limitations, notamment la radioactivité, le coût élevé et la susceptibilité aux problèmes de clarté de l’image, ce qui la rend moins réalisable pour des applications à grande échelle. En revanche, la perfusion sanguine corticale rénale (PSC) évaluée par échographie de contraste (CEUS) est également associée à la fonction rénale postopératoire et offre une alternative non invasive pour évaluer la perfusion rénale.
Cette étude vise à observer les changements dynamiques de la maladie de l’artère rénale (AR) et de la perfusion sanguine corticale (PSC) évalués par CEUS après PTRAS chez les patients atteints de SAAR sévère et à analyser la relation entre la PSC et le pronostic.
Méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a inclus 98 patients atteints de SAAR unilatérale sévère ayant subi une PTRAS réussie à l’Hôpital de Pékin de septembre 2017 à septembre 2020. Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction des changements du TFG détectés par imagerie par radionucléides à 12 mois post-PTRAS : le groupe de mauvais pronostic (n = 21, TFG diminué de ≥20% par rapport à la base) et le groupe témoin (n = 77, TFG diminué de <20% ou amélioré par rapport à la base). La sténose de l'artère rénale a été diagnostiquée par angiographie par soustraction numérique (ASD), et la PSC rénale a été évaluée par CEUS en utilisant les systèmes d'imagerie TomTec (Allemagne) avant la PTRAS, à 6 mois et à 12 mois après la sortie. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) avec l'aire sous la courbe (AUC) a été utilisée pour analyser la valeur prédictive des paramètres de PSC, y compris l'aire sous la courbe ascendante (AUC1), l'aire sous la courbe descendante (AUC2), le temps de montée (RT), le temps jusqu'au pic d'intensité (TTP), l'intensité maximale (IMAX) et le temps de transit moyen (MTT) pour le mauvais pronostic.
Résultats
Parmi les 98 patients, 52 étaient des hommes (53,1%), âgés de 55 à 74 ans, avec un âge moyen de 62,1 ± 8,7 ans et une sténose artérielle moyenne de 82,3 ± 12,9%. Le groupe de mauvais pronostic avait une incidence significativement plus élevée de diabète (76,2% vs. 41,6%) et des niveaux plus bas de TFG dans le rein sténosé (21,8 mL/min vs. 25,0 mL/min) et de TFG total (57,6 mL/min vs. 63,7 mL/min) par rapport au groupe témoin (tous P < 0,05). De plus, le taux de resténose de l'AR était significativement plus élevé dans le groupe de mauvais pronostic que dans le groupe témoin (9,5% vs. 0, x2 = 9,462, P = 0,002). Le groupe de mauvais pronostic a également montré une diminution significative de l'AUC1 et de l'AUC2 de base et une prolongation de la durée du TTP et du MTT (P < 0,05). À 6 mois et 12 mois de suivi, le groupe témoin a montré une augmentation marquée de l'AUC1, de l'AUC2 et de l'IMAX, et une durée plus courte du RT et du MTT (P < 0,05). L'analyse de la courbe ROC a montré que les valeurs prédictives de l'AUC1, de l'AUC2, du RT, du TTP, de l'IMAX et du MTT pour le mauvais pronostic étaient respectivement de 0,812 (95% CI : 0,698–0,945), 0,752 (95% CI : 0,591–0,957), 0,724 (95% CI : 0,569–0,961), 0,720 (95% CI : 0,522–0,993), 0,693 (95% CI : 0,507–0,947) et 0,786 (95% CI : 0,631–0,979).
Discussion
Les résultats de cette étude indiquent que la PSC rénale préopératoire chez les patients atteints de SAAR sévère avec un mauvais pronostic est significativement réduite et ne montre pas d’amélioration significative après le traitement par stent au cours de la première année de suivi. Le paramètre AUC1 pourrait être un bon prédicteur de la dysfonction rénale après PTRAS chez les patients atteints de SAAR sévère. Ces résultats sont cohérents avec les études précédentes qui ont montré l’importance de la PSC rénale dans l’évaluation de la fonction rénale et la prédiction des résultats après les procédures de revascularisation.
Le groupe de mauvais pronostic était associé à un taux significativement plus élevé de diabète et à un TFG plus bas du rein sténosé et du TFG total par rapport au groupe témoin (P < 0,05). Cela suggère que le diabète et la fonction rénale de base sont des facteurs critiques influençant le pronostic des patients atteints de SAAR après PTRAS. De plus, le taux de resténose de l'AR était significativement plus élevé dans le groupe de mauvais pronostic que dans le groupe témoin (9,5% vs. 0, x2 = 9,462, P = 0,002), soulignant l'importance de la surveillance de la resténose chez les patients avec un mauvais pronostic.
L’étude a également démontré que les paramètres de PSC rénale, y compris l’AUC1, l’AUC2, le RT, le TTP, l’IMAX et le MTT, sont associés au pronostic et pourraient être utilisés comme prédicteurs de mauvais résultats. L’analyse de la courbe ROC a montré que ces paramètres ont une valeur prédictive significative pour le mauvais pronostic, avec l’AUC1 étant l’indicateur le plus sensible. Cela correspond aux recherches précédentes qui ont montré que l’AUC est un indicateur sensible pour la détérioration précoce de la fonction rénale et le risque de néphropathie ischémique.
Les mécanismes sous-jacents à la détérioration rénale chez les patients atteints de SAAR après l’implantation de stent sont complexes et multifactoriels. Les études suggèrent qu’une occlusion vasculaire sévère entraîne une hypoxie corticale rénale, qui à son tour produit une raréfaction des microvaisseaux parenchymateux rénaux et l’activation des voies inflammatoires et oxydatives, conduisant à une fibrose interstitielle. L’athérosclérose module également l’impact de la sténose de l’AR sur l’hémodynamique rénale, la fonction et la dynamique tubulaire. L’inflammation parenchymateuse et la fibrose de longue date deviennent finalement des lésions irréversibles, et la restauration du flux sanguin rénal avec l’implantation de stent peut ne pas toujours conduire à la récupération de la fonction rénale ou à un bénéfice clinique.
Limitations
Cette étude présente plusieurs limitations. Premièrement, il s’agit d’une étude de cohorte monocentrique avec un échantillon relativement petit. Deuxièmement, tous les patients inclus avaient une SAR athéroscléreuse, et ceux avec des causes non athéroscléreuses de SAR, telles que l’artérite de Takayasu, la dysplasie fibromusculaire et l’embolie, peuvent avoir des caractéristiques et un pronostic différents. Troisièmement, la population de l’étude était principalement composée de patients d’âge moyen et âgés avec plusieurs facteurs liés à l’athérosclérose, et les patients plus jeunes avec moins de facteurs de risque pourraient avoir des résultats différents. Quatrièmement, l’étude s’est concentrée sur la SAR unilatérale, alors que de nombreux patients avec une SAR modérée à sévère ont des lésions bilatérales, ce qui pourrait influencer le pronostic. Enfin, des données de suivi plus longues sont nécessaires pour évaluer le pronostic à long terme des patients atteints de SAAR après PTRAS.
Conclusions
En conclusion, la PSC rénale préopératoire chez les patients atteints de SAAR sévère avec un mauvais pronostic est significativement réduite et ne montre pas d’amélioration significative après le traitement par stent au cours de la première année de suivi. Le paramètre AUC1 pourrait être un bon prédicteur de la dysfonction rénale après PTRAS chez les patients atteints de SAAR sévère. Ces résultats mettent en évidence l’importance de l’évaluation de la PSC rénale en utilisant la CEUS chez les patients atteints de SAAR subissant une PTRAS et suggèrent que les paramètres de PSC pourraient être des outils précieux pour prédire le pronostic et guider les décisions de traitement.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002162