Blocage Androgénique Complet versus Castration Médicale Seule comme Thérapie Adjuvante de Déprivation Androgénique pour les Patients atteints de Cancer de la Prostate après Prostatectomie Radicale : Une Étude de Cohorte Rétrospective
Le cancer de la prostate (CaP) reste l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes chez les hommes dans le monde, avec un fardeau social et économique important. En 2020, le CaP représentait plus de 20 % de tous les cas de cancer chez les hommes aux États-Unis et était la deuxième cause de décès liés au cancer. De même, les taux d’incidence ajustés selon l’âge du CaP ont augmenté en Asie, en particulier en Chine. Malgré les avancées dans les stratégies de dépistage et de traitement, l’approche optimale pour la thérapie adjuvante de déprivation androgénique (ADT) dans le CaP localisé et localement avancé reste incertaine. Cette étude vise à comparer l’efficacité du blocage androgénique complet (CAB) à la castration médicale seule comme ADT adjuvante chez les patients subissant une prostatectomie radicale (PR).
Contexte et Justification
La prostatectomie radicale est le traitement de référence pour le CaP localisé. Cependant, la récurrence biochimique (BCR), définie comme deux valeurs consécutives d’antigène spécifique de la prostate (PSA) postopératoire supérieures à 0,2 ng/mL, survient chez environ 15 à 30 % des patients. L’ADT adjuvante est utilisée pour traiter les lésions résiduelles, les ganglions lymphatiques positifs et les micrométastases au niveau de la marge chirurgicale afin d’améliorer le pronostic. L’ADT peut être administrée par deux méthodes principales : la suppression de la sécrétion des androgènes testiculaires ou l’inhibition de l’action des androgènes circulants au niveau de leur récepteur. Le CAB combine ces deux approches, ciblant à la fois le récepteur et les fonctions des androgènes provenant d’autres sources, comme les androgènes surrénaliens.
Des études précédentes ont démontré les bénéfices du CAB dans le CaP avancé, avec des taux de survie à 5 ans améliorés par rapport à la suppression androgénique seule. Cependant, la stratégie optimale pour l’ADT adjuvante dans le CaP localisé et localement avancé, un stade inférieur dans la progression du CaP par rapport au CaP métastatique, reste incertaine. Cette étude cherche à combler cette lacune en comparant l’efficacité du CAB et de la castration médicale seule chez les patients atteints de CaP localisé et localement avancé subissant une PR dans l’ouest de la Chine.
Méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective a été menée à l’hôpital de Chine occidentale de l’université du Sichuan, un centre national pour le diagnostic et le traitement des maladies critiques dans l’ouest de la Chine. La population de l’étude comprenait des patients diagnostiqués avec un CaP ayant subi une PR entre janvier 2009 et avril 2019. Les patients présentant des métastases ganglionnaires ou distantes ont été exclus. Les critères d’inclusion nécessitaient un diagnostic pathologique de CaP, un traitement par PR dans la période spécifiée, et la réception d’une castration médicale seule ou d’un CAB dans les six mois postopératoires. Les patients ayant subi une BCR dans les six mois ou ayant reçu d’autres thérapies adjuvantes, comme la radiothérapie ou la chimiothérapie, ont été exclus.
Les patients ont été divisés en deux cohortes en fonction de leur régime d’ADT adjuvante : la cohorte de castration médicale seule (recevant des agonistes de l’hormone de libération de la lutéinostimuline, LHRHa) et la cohorte CAB (recevant des LHRHa plus des anti-androgènes non stéroïdiens, comme le flutamide ou le bicalutamide). Les données démographiques de base, les caractéristiques clinicopathologiques et les résultats du traitement ont été collectés à partir des dossiers médicaux. Le critère principal était la BCR, tandis que la récurrence clinique, définie comme une preuve radiographique de CaP, servait de critère secondaire.
Résultats
Un total de 262 patients ont été inclus, dont 107 dans la cohorte de castration médicale seule et 155 dans la cohorte CAB. Les caractéristiques de base n’ont révélé aucune différence significative en termes d’âge, d’indice de masse corporelle (IMC), de score de Gleason pathologique (GS), de classification de D’Amico, ou de proportions de récurrence clinique entre les deux groupes. Cependant, le groupe CAB avait une proportion plus élevée de stade T pathologique avancé, de marges chirurgicales positives et de niveaux de PSA préopératoires élevés. Le groupe de castration médicale seule a plus fréquemment reçu une thérapie néoadjuvante (30,84 % vs 18,06 %), bien que la durée de la thérapie néoadjuvante ne diffère pas significativement entre les groupes.
L’analyse de survie n’a montré aucune différence significative dans les proportions de BCR entre les deux groupes. Cependant, le groupe CAB a présenté un temps de BCR plus long (36,36 ± 25,26 mois) par rapport au groupe de castration médicale seule (29,29 ± 21,30 mois). Les modèles multivariés de risques proportionnels de Cox ont confirmé qu’il n’y avait aucune différence significative dans la BCR ou la récurrence clinique entre les deux groupes, même après ajustement pour des covariables potentielles telles que l’âge, l’IMC, le niveau de PSA, le stade T pathologique, le GS, le statut des marges chirurgicales et la thérapie néoadjuvante.
L’analyse de sous-groupe a révélé que le CAB obtenait de meilleurs résultats en termes de BCR que la castration médicale seule chez les patients atteints de CaP localement avancé selon la classification de D’Amico. Le test d’interaction pour le CaP localement avancé était significatif, avec un rapport de risque (HR) de 0,37 et un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,14–1,00. Ce résultat suggère que le CAB pourrait être plus efficace pour réduire les taux de BCR dans le CaP localement avancé par rapport à la castration médicale seule.
Discussion
Cette étude fournit des informations précieuses sur l’efficacité du CAB par rapport à la castration médicale seule comme ADT adjuvante chez les patients atteints de CaP localisé et localement avancé subissant une PR. Les résultats indiquent que le CAB ne diffère pas significativement de la castration médicale seule en termes de taux globaux de BCR ou de récurrence clinique. Cependant, l’analyse de sous-groupe met en évidence les bénéfices potentiels du CAB dans le CaP localement avancé, où il a obtenu de meilleurs résultats en termes de BCR par rapport à la castration médicale seule.
Les résultats concordent avec les études précédentes qui ont démontré les bénéfices du CAB dans le CaP avancé. Par exemple, une grande méta-analyse a trouvé que le CAB améliorait les taux de survie à 5 ans par rapport à la suppression androgénique seule dans le CaP métastatique. Cependant, le risque accru d’effets indésirables et la réduction de la qualité de vie associés au CAB ont suscité des inquiétudes. L’équilibre entre le contrôle de la maladie et la qualité de vie est crucial, en particulier dans le CaP localisé et localement avancé, où le pronostic est généralement plus favorable que dans la maladie métastatique.
En Chine, la prévalence du CaP localement avancé reste élevée, en partie à cause d’une sensibilisation limitée et d’un diagnostic tardif. Cette étude souligne l’importance d’adapter les stratégies d’ADT adjuvante en fonction du stade de la maladie et des caractéristiques du patient. Alors que la castration médicale seule peut suffire pour le CaP localisé, le CAB semble offrir des bénéfices supplémentaires dans les cas localement avancés.
Limites
Plusieurs limites doivent être reconnues. Premièrement, la nature rétrospective de l’étude introduit un potentiel de biais de sélection. Deuxièmement, la taille de l’échantillon, bien que substantielle, pourrait ne pas être suffisante pour détecter des différences subtiles entre les deux groupes de traitement. Troisièmement, l’étude s’est concentrée sur les médicaments traditionnels d’ADT, et les résultats pourraient ne pas être généralisables aux thérapies plus récentes. Enfin, la BCR, bien qu’un critère de substitution utile, pourrait ne pas capturer pleinement les résultats cliniques à long terme. Des études prospectives ou des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour valider ces résultats et explorer l’efficacité de nouvelles combinaisons d’ADT.
Conclusion
En conclusion, cette étude de cohorte rétrospective démontre que le CAB obtient de meilleurs résultats en termes de BCR par rapport à la castration médicale seule comme ADT adjuvante pour le CaP localement avancé sans métastase ganglionnaire. Pour les patients atteints de CaP localisé, la castration médicale seule peut être suffisante. Ces résultats fournissent des indications précieuses pour les cliniciens dans le choix de la stratégie optimale d’ADT adjuvante en fonction du stade de la maladie et des caractéristiques du patient. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer les bénéfices potentiels des nouveaux régimes d’ADT.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002021