Association entre le cholestérol sérique de base et les bénéfices d’un contrôle intensif de la pression artérielle
L’hypertension reste le principal facteur de risque modifiable des maladies cardiovasculaires (MCV), contribuant de manière significative à la morbidité invalidante et à la mortalité prématurée mondiale. En Chine, environ 244,5 millions d’adultes sont hypertendus, et 435,3 millions supplémentaires présentent une préhypertension. Le vieillissement de la population et la prévalence croissante de l’hypertension soulignent la nécessité de stratégies optimales de gestion de la pression artérielle (PA). L’essai STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients) a démontré qu’un contrôle intensif de la pression artérielle systolique (PAS) (cible : 110 à <130 mmHg) réduit les événements cardiovasculaires par rapport à un contrôle standard (cible : 130 à <150 mmHg) chez des patients âgés de 60 à 80 ans. Cependant, l’influence des taux lipidiques sériques initiaux, notamment le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et le cholestérol non-HDL (non-HDL-C), sur les bénéfices du contrôle intensif de la PAS restait inexplorée. Cette analyse post hoc de l’essai STEP examine si les concentrations initiales de LDL-C et de non-HDL-C modulent les bénéfices cardiovasculaires du contrôle intensif de la PA.
Conception de l’étude et méthodologie
L’essai STEP était un essai randomisé contrôlé multicentrique mené dans 42 centres cliniques en Chine, incluant 8 283 patients hypertendus âgés de 60 à 80 ans. Les participants étaient randomisés 1:1 vers des cibles intensives ou standard de PAS. Le critère principal composite incluait les événements cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral (AVC), syndrome coronarien aigu (SCA), insuffisance cardiaque aiguë décompensée, revascularisation coronarienne, fibrillation auriculaire ou décès cardiovasculaire. Les critères secondaires incluaient les composants individuels du critère principal, le décès toute cause et des analyses de sous-groupes basées sur les taux initiaux de LDL-C et de non-HDL-C.
Les paramètres lipidiques sériques étaient mesurés à l’inclusion et annuellement. Les niveaux de LDL-C et de non-HDL-C étaient catégorisés en tertiles : LDL-C1 (<2,29 mmol/L), LDL-C2 (2,29–3,02 mmol/L), LDL-C3 (≥3,02 mmol/L) ; non-HDL-C1 (<3,14 mmol/L), non-HDL-C2 (3,14–4,02 mmol/L), non-HDL-C3 (≥4,02 mmol/L). Des modèles de régression par splines cubiques ont évalué l’association entre les niveaux lipidiques et les résultats, tandis que des modèles de Cox ont analysé les interactions entre les paramètres lipidiques et les effets du traitement.
Caractéristiques initiales et profils lipidiques
L’âge moyen des participants était de 66,3 ans, avec 46,6 % d’hommes. Les PA systolique et diastolique (PAD) moyennes initiales étaient de 146,1/82,5 mmHg. Les tertiles supérieurs de LDL-C et de non-HDL-C étaient associés à un âge plus jeune, une PAS/PAD initiale plus élevée et une proportion plus importante de femmes. Par exemple, la PAS moyenne augmentait de 144,3 mmHg (LDL-C1) à 148,0 mmHg (LDL-C3), et de 144,2 mmHg (non-HDL-C1) à 148,0 mmHg (non-HDL-C3). Des tendances similaires étaient observées pour la PAD. Les caractéristiques initiales, incluant les comorbidités et l’utilisation de médicaments hypolipidémiants, étaient équilibrées entre les groupes traitement intensif et standard dans chaque tertile lipidique.
Résultats primaires et interactions lipidiques
Sur un suivi médian de 3,34 ans, le contrôle intensif de la PAS réduisait significativement le critère composite principal (3,5 % vs 4,6 % dans le groupe standard ; rapport de risque [RR], 0,74 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,60–0,93). Les analyses de sous-groupes ont révélé des bénéfices cohérents du traitement intensif dans tous les tertiles de LDL-C et de non-HDL-C, sans interaction significative entre les niveaux lipidiques et les effets du traitement (P pour interaction = 0,49 pour LDL-C ; P = 0,47 pour non-HDL-C).
Tertiles de LDL-C
- LDL-C1 : Réduction de 23 % des événements primaires sous traitement intensif (RR, 0,77 ; IC 95 %, 0,52–1,13 ; P = 0,18).
- LDL-C2 : Réduction du risque de 19 % (RR, 0,81 ; IC 95 %, 0,55–1,20 ; P = 0,29).
- LDL-C3 : Bénéfice le plus marqué dans le tertile supérieur (RR, 0,68 ; IC 95 %, 0,47–0,98 ; P = 0,04).
Tertiles de non-HDL-C
- Non-HDL-C1 : Réduction non significative de 13 % (RR, 0,87 ; IC 95 %, 0,59–1,29 ; P = 0,49).
- Non-HDL-C2 : Réduction du risque de 30 % (RR, 0,70 ; IC 95 %, 0,48–1,04 ; P = 0,08).
- Non-HDL-C3 : Réduction significative de 33 % (RR, 0,67 ; IC 95 %, 0,47–0,95 ; P = 0,03).
Malgré des variations numériques des RR entre tertiles, l’absence d’interactions statistiquement significatives indique que les bénéfices du contrôle intensif de la PA étaient constants quels que soient les niveaux lipidiques initiaux.
Résultats secondaires et mortalité
Le contrôle intensif de la PAS réduisait le risque d’AVC de 33 % (RR, 0,67 ; IC 95 %, 0,46–0,97 ; P = 0,03) et de SCA de 32 % (RR, 0,68 ; IC 95 %, 0,49–0,96 ; P = 0,03). Aucune différence significative n’a été observée pour la mortalité cardiovasculaire (RR, 0,82 ; IC 95 %, 0,44–1,52 ; P = 0,52) ou toute cause (RR, 1,10 ; IC 95 %, 0,78–1,57 ; P = 0,58).
Les analyses de sous-groupes sur la mortalité n’ont pas montré de schéma cohérent. Par exemple, dans non-HDL-C1, le traitement intensif était associé à une mortalité toute cause plus élevée (RR, 2,05 ; IC 95 %, 1,07–3,90 ; P = 0,03), attribuée à des causes non cardiovasculaires (ex. cancers) plutôt qu’à un effet direct du traitement.
Associations en J entre les lipides et les résultats
Les splines cubiques ont révélé une relation en J entre le LDL-C/non-HDL-C initial et le risque d’événements primaires. Le risque minimal était observé à LDL-C ≈2,8 mmol/L et non-HDL-C ≈3,6 mmol/L, avec une augmentation aux extrêmes inférieurs et supérieurs. Cette association non linéaire persistait après ajustement, suggérant que l’hypo- et l’hypercholestérolémie pourraient affecter la santé cardiovasculaire chez les hypertendus.
Implications mécanistiques et cliniques
L’élévation du LDL-C et du non-HDL-C sont des facteurs de risque établis d’athérosclérose et d’hypertension. Les mécanismes proposés incluent le dysfonctionnement endothélial, le stress oxydatif et l’activation du système rénine-angiotensine. Malgré ces interactions, l’étude montre que l’abaissement intensif de la PA reste efficace dans toutes les strates lipidiques. Cela renforce l’universalité des cibles intensives de PAS (<130 mmHg) chez les patients âgés hypertendus, indépendamment des niveaux de cholestérol initiaux.
L’absence d’interaction suggère que les hypolipidémiants (ex. statines) et le contrôle de la PA agissent de manière indépendante. Cependant, seulement 4 à 6 % des participants recevaient des statines, soulignant des lacunes potentielles dans la gestion lipidique.
Forces et limites
Les forces incluent la taille de l’échantillon, la rigueur méthodologique et l’ajustement complet des facteurs confondants. Les limites principales sont :
- Nature post hoc : Analyse exploratoire nécessitant une validation prospective.
- Utilisation limitée des statines : Potentielle atténuation des interactions.
- Population chinoise : Limite la généralisation à d’autres groupes ethniques.
- Nombre d’événements : Faible puissance pour les analyses de mortalité.
Conclusion
Cette analyse secondaire de l’essai STEP montre que le contrôle intensif de la PAS réduit les événements cardiovasculaires chez les patients hypertendus âgés, quels que soient leurs niveaux initiaux de LDL-C ou de non-HDL-C. Bien que des concentrations lipidiques élevées augmentent indépendamment le risque cardiovasculaire, elles ne modulent pas les bénéfices du contrôle intensif de la PA. Ces résultats soutiennent l’application large des cibles intensives de PA dans cette population, associée à une gestion optimale des lipides pour réduire le risque résiduel. Des études futures devraient explorer les effets combinés des hypolipidémiants et du contrôle intensif de la PA dans des populations diversifiées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002474