Résultats à long terme du traitement endovasculaire des occlusions aorto-iliaques étendues (EAIOD) et facteurs de risque de perte de perméabilité primaire
Introduction
Le traitement des occlusions aorto-iliaques (AIOD) a historiquement reposé sur le pontage aorto-bifémoral (ABF), offrant des taux de perméabilité primaire satisfaisants (85–90 % à 5 ans et 75–85 % à 10 ans). Cependant, ce dernier est associé à une mortalité et une morbidité périopératoires élevées (jusqu’à 17–32 % et 12,2–32,0 %, respectivement). Avec l’évolution des dispositifs endovasculaires et l’expérience croissante des chirurgiens vasculaires, les techniques endovasculaires sont devenues une alternative mini-invasive, réduisant la mortalité et la morbidité. Si ce traitement est bien établi pour les AIOD focales, son efficacité pour les lésions étendues (classes C et D du consensus TASC II) reste controversée. Cette étude évalue les résultats à long terme du traitement endovasculaire des EAIOD et identifie les facteurs de risque de perte de perméabilité primaire.
Méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective a inclus des patients atteints de lésions TASC II C et D traités par endovasculaire entre janvier 2008 et juin 2018. Les données démographiques, procédurales et de suivi ont été analysées. Le succès technique était défini par une sténose résiduelle <30 % à l’angiographie peropératoire. Le suivi incluait des mesures d’index bras-cheville (IBV), échographie Doppler ou angio-TDM à 3, 6, 9, 12 mois, puis annuellement. Une resténose significative était définie par un rapport de vitesse systolique >2,4 à l’échographie, une sténose >50 % à l’angiographie/angio-TDM, ou une baisse d’IBV ≥0,2. La perte de perméabilité primaire correspondait à une resténose/occlusion nécessitant une réintervention.
Des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont identifié les facteurs de risque. Les taux de perméabilité et de survie ont été calculés par la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats
Parmi 148 patients (173 membres), le taux de succès technique était de 88,5 %. L’âge moyen était de 68,6 ans (ratio H/F : 11:1). Les lésions TASC II C et D représentaient 39,2 % et 60,8 % des cas, respectivement. Le suivi moyen était de 79,2 mois.
Les taux de perméabilité primaire étaient de 82,1 % à 5 ans et 74,8 % à 10 ans ; les taux de perméabilité secondaire atteignaient 89,4 % et 83,1 % aux mêmes délais. La survie à 5 ans était de 84,2 %. Les complications périopératoires (15,8 %) incluaient des dissections artérielles (5,4 %), faux anévrysmes fémoraux (3,0 %), perforations iliaques (1,4 %) et infarctus du myocarde (3,4 %).
En analyse multivariée, l’âge <61 ans (RCa : 6,47 ; IC95 % : 1,47–28,36 ; p = 0,01), l’ischémie critique (RCa : 7,81 ; IC95 % : 1,92–31,89 ; p = 0,04) et le tabagisme (RCa : 10,15 ; IC95 % : 2,79–36,90 ; p < 0,01) étaient des facteurs indépendants de perte de perméabilité primaire.
Discussion
Le traitement endovasculaire des EAIOD offre des résultats comparables au pontage ABF, avec une morbidité périopératoire réduite (15,8 %). Les taux de perméabilité à long terme (82,1 % à 5 ans) confirment son efficacité, notamment pour les lésions complexes.
L’âge jeune, associé à une progression athéroscléreuse agressive, le tabagisme (altérant la fonction endothéliale) et l’ischémie critique (collatéralité déficiente) augmentent le risque de resténose. L’utilisation de techniques spécifiques (stents couverts, « kissing stents ») et de reconstructions croisées fémoro-fémorales améliore les résultats.
Limites
Les biais de sélection, l’évaluation non invasive des resténoses et la variabilité des techniques chirurgicales constituent des limites.
Conclusion
Le traitement endovasculaire est une option efficace pour les EAIOD, notamment chez les patients à haut risque chirurgical. L’âge <61 ans, le tabagisme et l’ischémie critique nécessitent une surveillance renforcée.
DOI : 10.1097/CM9.0000000000001229