Résection de conversion pour les patients atteints de carcinome hépatocellulaire et de thrombus tumoral de la veine cave inférieure : une série de cas consécutifs
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes dans le monde, et son pronostic est souvent sombre, en particulier lorsqu’il est associé à une invasion vasculaire. Le thrombus tumoral de la veine cave inférieure (TTVCI) est une complication rare mais grave du CHC, survenant dans environ 1,4 % des cas. La présence d’un TTVCI est associée à un risque élevé de dissémination systémique des cellules cancéreuses, entraînant des métastases extrahépatiques synchrones et métachrones. Sans traitement, la survie médiane des patients atteints de CHC-TTVCI n’est que de trois mois. Les lignes directrices actuelles recommandent la thérapie systémique et l’embolisation artérielle chimioembolisation (TACE) comme options principales pour ces patients. Cependant, l’efficacité de la combinaison de la TACE, des inhibiteurs de tyrosine kinase tels que le lenvatinib, et de la radiothérapie (RT) pour le CHC-TTVCI reste peu explorée.
Cette étude présente une série de cas de trois patients atteints de CHC-TTVCI initialement avancé ayant subi une thérapie de conversion impliquant le lenvatinib, la TACE et la RT, suivie d’une résection R0. L’objectif de la thérapie de conversion était d’obtenir une réduction tumorale, de réduire les risques périopératoires et d’offrir aux patients une chance de résection curative. Les résultats démontrent la sécurité et la faisabilité de cette approche, les trois patients ayant obtenu des résultats favorables.
Stratégie de thérapie de conversion
La stratégie de thérapie de conversion consistait en trois composantes principales : la TACE, la RT et l’hépatectomie. Chaque composante a été soigneusement planifiée et exécutée pour maximiser l’efficacité thérapeutique tout en minimisant les risques.
Embolisation artérielle chimioembolisation (TACE)
La TACE a été réalisée en utilisant la technique de Seldinger sous anesthésie locale. La procédure impliquait une artériographie du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure pour visualiser la vascularisation artérielle du foie. Des agents chimiothérapeutiques, dont le 5-fluorouracile (800–1000 mg) et l’épirubicine-adriamycine (30–40 mg), ont été injectés en fonction des doses dépendantes de la surface corporelle. Ensuite, du lipiodol et des particules d’embolisation en mousse d’alcool polyvinylique (100–500 µm de diamètre) ont été injectés de manière sélective dans l’artère segmentaire hépatique au niveau de la tumeur cible. Les doses d’agent d’embolisation variaient de 5 à 30 mL, déterminées par la localisation, la taille et le nombre de tumeurs.
Radiothérapie (RT)
La planification de la radiothérapie a été réalisée à l’aide de scans de tomodensitométrie (CT) avec contraste, avec une épaisseur de coupe de 3 mm. Les patients ont reçu une radiothérapie avec un accélérateur linéaire 6 MV utilisant la radiothérapie guidée par l’image (40–60 Gy/5 fractions). Le volume tumoral macroscopique (GTV) incluait la tumeur et le TTVCI, tandis que le volume cible clinique (CTV) englobait la zone adjacente du thrombus tumoral. Le volume cible planifié (PTV) incluait le CTV avec des marges de 0 à 4 mm pour les incertitudes géométriques. Le moment de la radiothérapie a été déterminé en fonction de l’état du patient et du jugement du médecin.
Hépatectomie
Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées par un chirurgien senior ayant une expérience approfondie en transplantation hépatique. L’approche chirurgicale impliquait une hépatectomie partielle ou plus étendue pour retirer la veine hépatique principale impliquée. Le pédicule de Glisson et le parenchyme hépatique ont été sectionnés avant le retrait du TTVCI. L’exclusion vasculaire hépatique totale (EVHT) a été réalisée en clamant la veine cave inférieure (VCI) sous-hépatique et sus-hépatique, généralement pendant environ 20 minutes. Une résection partielle et une reconstruction de la VCI ont été réalisées en cas d’invasion directe ou de sténose sévère anticipée.
Présentation des cas
Cas 1
Une femme de 64 ans a été diagnostiquée avec un CHC-TTVCI et un thrombus tumoral de la veine porte (TTVP, Vp2). Elle a subi une thérapie de conversion avec TACE (1 session), lenvatinib (8 mg) et RT (40 Gy) sur 266 jours. Le diamètre de la tumeur est passé de 5,9 à 4 cm, le niveau d’alpha-fœtoprotéine (AFP) est passé de 1210 à 175 ng/mL, et le niveau de protéine induite par l’absence de vitamine K-II (PIVKA-II) est passé de 75 à 26 mAU/mL. Notamment, le TTVCI a complètement disparu, et la patiente a obtenu une réponse complète selon les critères modifiés d’évaluation de la réponse dans les tumeurs solides (mRECIST). Elle a subi une résection majeure sans nécessité d’EVHT en raison de la disparition du TTVCI.
Cas 2
Un homme de 48 ans a été diagnostiqué avec un CHC-TTVCI et un TTVP (Vp3). Il a reçu une thérapie de conversion avec TACE (1 session), lenvatinib (8 mg) et RT (48 Gy) sur 149 jours. Le diamètre de la tumeur est passé de 7,6 à 4,8 cm, le niveau d’AFP est passé de 99 à 3,52 ng/mL, et le niveau de PIVKA-II est passé de 534 à 33 mAU/mL. Le TTVCI a également disparu, et le patient a obtenu une réponse partielle (PR) selon mRECIST. Il a subi une résection majeure sans nécessité d’EVHT.
Cas 3
Une femme de 56 ans a été diagnostiquée avec un CHC-TTVCI. Elle a reçu une thérapie de conversion avec TACE (1 session), lenvatinib (8 mg) et RT (43 Gy) sur 98 jours. Le diamètre de la tumeur est passé de 8,9 à 6 cm, le niveau d’AFP est passé de 174 903 à 164 ng/mL, et le niveau de PIVKA-II est passé de 3216 à 46 mAU/mL. Le TTVCI s’est considérablement réduit, et la patiente a obtenu une PR selon mRECIST. Elle a subi une résection majeure avec une EVHT raccourcie (15 minutes) en raison de la réduction du TTVCI.
Résultats et discussion
Les trois patients ont obtenu une résection R0 et ont eu des résultats favorables à court et à long terme. Le saignement peropératoire était contrôlable, et un seul patient a nécessité une transfusion sanguine. Aucun cas d’insuffisance hépatique post-hépatectomie n’a été observé. Un patient a présenté un épanchement pleural postopératoire, qui a été géré par drainage. Au 30 avril 2021, il n’y avait aucune récidive ni métastase extrahépatique chez aucun des patients. La survie globale variait de 4 à 16,4 mois après la chirurgie et de 7,3 à 25,2 mois après la thérapie de conversion.
L’étude met en évidence le potentiel de la thérapie de conversion pour réduire les complications périopératoires et la mortalité chez les patients atteints de CHC-TTVCI. Le taux de mortalité à 90 jours suivant la résection du CHC-TTVCI est aussi élevé que 9,9 %, souvent attribué à la complexité de l’EVHT. Cependant, dans cette série, deux patients ont évité complètement l’EVHT, et un patient n’a nécessité qu’une durée raccourcie en raison de la réduction ou de la disparition du TTVCI après la thérapie de conversion. Cette approche a non seulement simplifié la procédure chirurgicale mais a également minimisé les risques associés à l’EVHT, tels que l’insuffisance hépatique, l’instabilité circulatoire et la dysfonction rénale.
La thérapie de conversion sert de processus de sélection pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une résection chirurgicale. La réponse favorable à la thérapie de conversion dans ces cas suggère qu’elle pourrait être un critère précieux pour sélectionner les patients atteints de CHC-TTVCI pour une résection curative. La combinaison de la TACE, du lenvatinib et de la RT a efficacement réduit les tumeurs, les rendant résécables et améliorant la survie à long terme.
Conclusion
Cette étude présente une nouvelle approche thérapeutique pour les patients atteints de CHC-TTVCI, démontrant la sécurité et la faisabilité de la thérapie de conversion suivie d’une résection R0. Les résultats indiquent que cette approche peut obtenir une réduction tumorale significative, réduire les risques périopératoires et offrir aux patients une chance de résection curative. Les résultats favorables dans ces cas suggèrent que la thérapie de conversion pourrait être une stratégie précieuse pour la prise en charge du CHC-TTVCI avancé. Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité à long terme et l’applicabilité plus large de cette approche.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002012