L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine accroît le risque d’insuffisance rénale aiguë postopératoire après réparation endovasculaire élective d’anévrisme de l’aorte abdominale
La réparation endovasculaire d’anévrisme de l’aorte abdominale (EVAR) est un traitement largement utilisé pour les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) en raison d’une morbidité et d’une mortalité périopératoires plus faibles que la chirurgie ouverte. Cependant, l’EVAR n’est pas sans risques, notamment l’insuffisance rénale aiguë (IRA) postopératoire, associée à une mortalité accrue et à des complications à long terme. Cette étude vise à identifier les facteurs de risque d’IRA après EVAR électif, en se concentrant sur l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA).
Méthodologie
Une analyse observationnelle rétrospective a été menée à l’hôpital de Chine de l’Ouest de l’Université du Sichuan, incluant des patients ayant subi une EVAR entre septembre 2011 et mars 2019. Le critère principal était la survenue d’une IRA dans les deux jours postopératoires, définie selon les critères KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Sur 679 patients inclus, 56 (8,2 %) ont développé une IRA postopératoire. La survenue d’une IRA était associée à une survie à 5 ans réduite (63,5 % vs 80,9 %).
Résultats
Les facteurs indépendants de risque identifiés incluaient l’insuffisance rénale chronique (IRC) (OR 5,06 ; IC 95 % : 2,08–12,31), l’utilisation d’IEC/BRA (OR 2,60 ; IC 95 % : 1,42–4,74) et la présence d’un collet aortique court (OR 2,85 ; IC 95 % : 1,56–5,22). L’analyse d’interaction a confirmé que l’effet des IEC/BRA sur l’IRA était homogène dans tous les sous-groupes. Contrairement à certaines études antérieures, le volume de produit de contraste n’a pas été associé à un risque accru d’IRA. En revanche, des facteurs anatomiques comme la taille de l’anévrisme et la complexité de l’implantation ont montré une corrélation significative.
Discussion
Ces résultats soulignent que l’utilisation d’IEC/BRA, modifiable en préopératoire, constitue un facteur de risque majeur d’IRA après EVAR. Bien que l’IRC et les caractéristiques anatomiques soient des déterminants non ajustables, l’interruption temporaire des IEC/BRA chez les patients à haut risque pourrait réduire l’incidence de cette complication. Cette approche nécessite une évaluation soigneuse des bénéfices cardiovasculaires versus les risques rénaux, d’autant que ces médicaments sont largement prescrits pour l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque.
Les forces de cette étude incluent un effectif important, l’homogénéité des techniques chirurgicales (endoprothèse Endurant, Medtronic), et l’exclusion des cas urgents. Cependant, son caractère rétrospective limite l’établissement de liens de causalité. De plus, l’absence de suivi rénal à long terme ne permet pas d’évaluer l’impact fonctionnel durable de l’IRA.
Conclusion
Cette étude met en évidence trois facteurs de risque indépendants d’IRA post-EVAR : l’IRC, les IEC/BRA et les caractéristiques anatomiques de l’anévrisme. Parmi ceux-ci, seul l’arrêt des IEC/BRA est modifiable en préopératoire. Une réévaluation périopératoire de ces traitements, combinée à une sélection rigoureuse des patients, pourrait améliorer les outcomes rénaux et la survie globale. Ces résultats appellent à des études prospectives pour valider ces recommandations et explorer des alternatives thérapeutiques sécuritaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002352