Progrès de la recherche sur l’application du temps dans la plage cible : au-delà d’un simple pourcentage

Introduction
La surveillance du glucose est un pilier de la prise en charge du diabète, fournissant des informations cruciales sur le contrôle glycémique, la sécurité des traitements et les ajustements thérapeutiques. Les méthodes traditionnelles comme le dosage de l’HbA1c, bien que longtemps considérées comme référence, présentent des limites intrinsèques. L’HbA1c reflète la glycémie moyenne sur trois mois mais ne capture pas les fluctuations quotidiennes, l’hypoglycémie ou la variabilité glycémique. Le monitoring continu du glucose (MCG) s’est imposé comme une technologie transformative, offrant des données dynamiques en temps réel. Parmi les métriques issues du MCG, le temps passé dans l’intervalle cible (TIR, Time in Range) a gagné une reconnaissance internationale comme indicateur clé du contrôle glycémique. Cette revue explore l’évolution, la signification clinique et les défis associés au TIR, en soulignant son rôle dans l’amélioration de la gestion du diabète.

Définition du temps dans la plage cible
Le TIR correspond au pourcentage de temps passé dans une plage glycémique définie, typiquement 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L) pour les adultes non gestantes. Ce concept s’est développé à travers des études cliniques, débutant avec des travaux en 2004 établissant les plages normales de tolérance au glucose. En 2017, le TIR a été formalisé comme l’une des 14 métriques clés du MCG par le Consensus International sur le MCG. Des études ultérieures, incluant des analyses des données du Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), ont validé son association avec les complications microvasculaires comme la rétinopathie diabétique (RD). Le TIR est désormais complété par des métriques associées : le temps au-dessus de la plage (TAR) et le temps en dessous de la plage (TBR), quantifiant respectivement l’hyperglycémie et l’hypoglycémie.

Plages cibles et objectifs cliniques
La plage TIR standard (70–180 mg/dL) s’applique à la plupart des adultes diabétiques. Cependant, des ajustements individualisés sont essentiels :

Femmes enceintes diabétiques : Des cibles plus strictes (63–140 mg/dL ou 3,5–7,8 mmol/L) correspondent aux réductions physiologiques de la glycémie pendant la grossesse.
Populations à risque élevé (ex. personnes âgées) : Des cibles plus larges (>50 % TIR) priorisent l’évitement de l’hypoglycémie (TBR <1 %).
Prématurés : Des plages élargies (47–180 mg/dL ou 2,6–10,0 mmol/L) accommodent l’instabilité métabolique.

Le Consensus International de 2019 recommande un TIR >70 %, un TBR <4 % et une hypoglycémie sévère (TBR <54 mg/dL) <1 % pour la majorité des adultes. Pour les femmes enceintes avec diabète de type 1, un TIR >70 % dans 63–140 mg/dL est conseillé. L’atteinte de ces cibles dépend des modalités thérapeutiques ; par exemple, les systèmes en boucle fermée ont démontré un TIR médian de 71 % dans le diabète de type 1, réduisant significativement l’hypoglycémie.

TIR et complications diabétiques
Les preuves reliant le TIR aux complications s’accumulent :

Complications microvasculaires : Dans la cohorte DCCT, chaque augmentation de 10 % du TIR réduisait la progression de la RD de 64 % et le risque de microalbuminurie de 40 %. Des études transversales dans le diabète de type 2 confirment une association inverse entre le TIR et la sévérité de la RD ou la neuropathie périphérique.
Complications macrovasculaires : Une hausse de 10 % du TIR corrèle avec une réduction de 6,4 % de l’épaisseur intimomédia carotidienne (EIMC), marqueur de risque cardiovasculaire. Des données prospectives sur 6 225 patients montrent qu’un TIR élevé est associé à une mortalité globale et cardiovasculaire plus faible.
COVID-19 : Chez les patients diabétiques hospitalisés, un TIR (70–160 mg/dL) et un TBR <70 mg/dL prédisent significativement l’admission en réanimation et le risque de forme grave.

TIR versus autres marqueurs glycémiques
Bien que l’HbA1c reste centrale, le TIR offre des insights complémentaires :

HbA1c : Une corrélation inverse forte existe (R = -0,84), où une augmentation de 10 % du TIR correspond à une réduction de 0,8 % de l’HbA1c. Cependant, le TIR reflète mieux la variabilité glycémique quotidienne et le risque d’hypoglycémie.
Variabilité glycémique : Le TIR intègre la glycémie moyenne et sa variabilité. Par exemple, un coefficient de variation (CV) glycémique élevé réduit le TIR même à glycémie moyenne identique.
Marqueurs à court terme : L’albumine glycée (GA) et le 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) corrèlent modérément avec le TIR. Un TIR de 70 % correspond à une GA de ~19,3–20,3 % et un 1,5-AG de ~6–10 μg/mL dans le diabète de type 2.

Défis d’application clinique
Standardisation des dispositifs de MCG
Les différences de précision des capteurs affectent la comparabilité du TIR :

Variations du MARD : Les capteurs Abbott FreeStyle Libre (MARD 13,2 %) et Dexcom G4 (MARD 16,8 %) génèrent des mesures divergentes de l’hypoglycémie, influençant les décisions cliniques.
Décalage du liquide interstitiel : Un délai physiologique (5–10 minutes) entre la glycémie plasmatique et interstitielle peut fausser l’évaluation des tendances glycémiques aiguës.

Durée minimale du MCG
Les recommandations actuelles préconisent 14 jours de données pour estimer le TIR. Cependant, de nouvelles analyses suggèrent que 3–4 semaines sont nécessaires pour les métriques de variabilité, tandis que l’évaluation de l’hypoglycémie pourrait exiger des périodes plus longues.

COVID-19 et utilisation du TIR
La pandémie a accéléré l’adoption du MCG, réduisant l’exposition des soignants. Le TIR a démontré une valeur pronostique dans les issues du COVID-19, soulignant son utilité clinique au-delà de la gestion routine du diabète.

Perspectives futures
Des lacunes critiques subsistent :

Essais cliniques : Des études interventionnelles sont nécessaires pour établir des liens de causalité entre le TIR et les complications.
Nouvelles métriques : L’aire sous la courbe dans la plage cible (AucIR) et l’indice de risque glycémique (GRI) pourraient compléter le TIR mais nécessitent une validation.
Rentabilité : Bien que le MCG soit rentable dans les pays à revenu élevé, son accessibilité reste limitée dans les pays en développement comme la Chine.

Conclusion
Le TIR représente un changement de paradigme dans la prise en charge du diabète, offrant une granularité inaccessible à l’HbA1c. Ses corrélations avec les complications et la mortalité en font un critère de substitution prometteur dans les essais cliniques. Cependant, les défis liés à la standardisation des dispositifs, aux cibles individualisées et aux barrières économiques doivent être surmontés. Alors que la technologie du MCG évolue, le TIR est appelé à devenir un pilier de la médecine personnalisée, améliorant les résultats grâce à des soins précis et centrés sur le patient.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002582