Résultats Favorables du Traitement d’Adaptation au Risque en Première Ligne chez les Jeunes Patients atteints d’un Lymphome Diffus à Grandes Cellules B présentant des Caractéristiques Cliniques ou Biologiques à Haut Risque
Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est une maladie cliniquement significative et biologiquement hétérogène. Depuis deux décennies, l’ajout du rituximab au protocole cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone (R-CHOP) a considérablement amélioré les résultats des patients. Toutefois, environ un tiers des cas connaissent une progression, avec des taux de survie à long terme de 50 % à 60 %. Les tentatives d’optimisation du R-CHOP par modulation des doses ou ajout de nouvelles molécules n’ont eu qu’un succès limité. Récemment, l’immunochimiothérapie intensive (IIC), dont le protocole DA-EPOCH-R (dose-adjusted etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine et rituximab), s’est avérée prometteuse et rentable, notamment chez les patients à haut risque clinique ou biologique (double/triple-hit [DH/TH], délétion de TP53). Une étude observationnelle prospective (2012–2021) a évalué une approche d’adaptation thérapeutique basée sur l’aaIPI (Age-adjusted International Prognostic Index) et les caractéristiques biologiques à haut risque (bio-HR) chez 310 patients âgés de 14 à 65 ans.
Méthodes
Les patients inclus présentaient un LDGCB nouvellement diagnostiqué, sans atteinte primaire du système nerveux central (SNC), testiculaire ou médiastinale. Les caractéristiques bio-HR (DH/TH, délétion de TP53, double expresseur [DE], expression de P53+ ou CD5+) ont été évaluées par immunohistochimie (IHC) et hybridation fluorescente in situ (FISH). Les patients à haut risque clinique (aaIPI ≥2) ont reçu une IIC (DA-EP(D)OCH-R ou R-hyperCVAD/MA), tandis que ceux à faible risque (aaIPI <2) ont principalement bénéficié du R-CHOP. L’évaluation de la réponse a suivi les critères de Lugano 2014.
Résultats
Sur 310 patients (âge médian : 49 ans), 41,3 % (n=128) étaient classés à haut risque (HR). Dans le groupe HR, 86,7 % (n=111) ont reçu une IIC (DA-EP(D)OCH-R pour 101 patients). Les taux de réponse globale (RO) et de réponse complète (RC) étaient de 85,9 % et 65,6 %, atteignant 69,5 % après transplantation autologue (ASCT). Dans le groupe à faible risque (LR, n=182), 52,7 % ont reçu du R-CHOP, avec un taux de RC de 90 %. Après un suivi médian de 42,8 mois, les taux de survie sans progression (SSP) et globale (SG) à 5 ans étaient respectivement de 75,1 % et 84,4 % pour l’ensemble de la cohorte. Les patients HR présentaient une SG à 5 ans de 73,5 % contre 92,2 % pour le groupe LR. L’analyse multivariée a identifié la délétion de TP53 et le statut DH/TH comme facteurs indépendants de moins bon pronostic.
Discussion
L’IIC, en particulier le DA-EP(D)OCH-R, a démontré une efficacité supérieure au R-CHOP chez les patients HR, avec une toxicité acceptable. Dans le groupe LR, même en présence de bio-HR, l’IIC a permis de neutraliser l’impact défavorable de ces caractéristiques. Bien que les limites incluent une application non systématique des régimes et une évaluation partielle des bio-HR, cette approche adaptative semble réalisable et efficace.
Conclusion
L’adaptation thérapeutique basée sur le risque clinico-biologique améliore les résultats des jeunes patients atteints de LDGCB. L’IIC, notamment le DA-EP(D)OCH-R, doit être privilégiée chez les patients à haut risque, justifiant des essais randomisés pour confirmer ces observations.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002940