Performances du Dépistage Prénatal Non Invasif des Anomalies des Chromosomes Sexuels et Prise de Décision Parentale
Les anomalies des chromosomes sexuels (ACS), caractérisées par un nombre anormal de chromosomes X ou Y, représentent une catégorie majeure d’anomalies chromosomiques avec une incidence prénatale estimée à 1/435. Ces conditions, incluant le monosomie X (45,X), les trisomies (47,XXX, 47,XXY, 47,XYY), le mosaïcisme et d’autres formes rares, sont associées à des phénotypes variés, allant de traits physiques subtils à des retards de développement ou une infertilité. Historiquement diagnostiquées en postnatal par caryotypage, les ACS peuvent désormais être détectées plus précocement grâce aux tests prénatals non invasifs (DPNI), soulevant des questions cruciales sur leur utilité clinique, les défis en conseil génétique et les enjeux éthiques liés à la communication des résultats. Cette étude évalue la performance du DPNI pour les ACS dans une large cohorte et explore les décisions parentales suite à un résultat positif.
Matériel et Méthodes
Une analyse rétrospective a inclus 20 637 grossesses monofœtales ayant bénéficié d’un DPNI entre janvier et décembre 2017 dans un centre unique. Après exclusion des cas non interprétables, 20 601 grossesses ont été stratifiées en six groupes : âge maternel avancé (≥35 ans ; 24,81 %), dépistage sérique à haut risque (7,42 %), risque intermédiaire (13,74 %), anomalies échographiques (8,42 %), fécondation in vitro (4,37 %), et grossesses à faible risque optant volontairement pour le DPNI (37,27 %). Les anomalies échographiques incluaient une clarté nucale (CN) ≥3,5 mm, des foyers intracardiaques hyperéchogènes ou d’autres marqueurs mineurs.
Le DPNI a été réalisé via la plateforme BGISEQ-500 (Wuhan MGI Tech Co., Ltd.), analysant l’ADN fœtal libre circulant dans le plasma maternel. Les résultats positifs pour les ACS ont été confirmés par diagnostic prénatal invasif (DPI) via amniocentèse ou biopsie de villosités choriales, suivi d’un caryotype. L’analyse statistique a utilisé des tests du Chi-carré, avec la valeur prédictive positive (VPP) calculée comme la proportion de vrais positifs parmi les cas confirmés.
Résultats
Taux de Détection et Valeur Prédictive Positive
Parmi les 20 601 cas, 64 (0,31 %) étaient positifs pour les ACS. La répartition des anomalies suspectées incluait 25 cas de monosomie X (39,06 %), 15 cas de 47,XXX (23,44 %), 16 cas de 47,XXY (25,00 %) et 8 cas de 47,XYY (12,50 %). Parmi eux, 44 femmes (68,75 %) ont subi un DPI, révélant 24 vrais positifs et 20 faux positifs. La VPP globale pour les ACS était de 54,55 %, avec des variations selon les sous-types :
- Monosomie X (45,X) : VPP de 23,53 % (4/17), incluant un cas pur de 45,X et trois mosaïques (45,X/46,XN).
- 47,XXX : VPP de 70,00 % (7/10).
- 47,XXY : VPP de 75,00 % (9/12).
- 47,XYY : VPP de 80,00 % (4/5).
Aucune différence significative de VPP entre sous-types n’a été observée (P > 0,05). Cependant, le taux élevé de faux positifs pour la monosomie X (76,47 %) suggère des limites techniques, potentiellement liées au mosaïcisme placentaire ou à des facteurs biologiques maternels.
Performance selon les Groupes à Risque
La VPP variait selon le profil de risque maternel :
- Âge Maternel Avancé : VPP de 85,71 % (6/7), avec 100 % pour 45,X et 47,XXX.
- Risque Sérique Élevé : VPP de 75,00 % (3/4), 100 % pour 47,XXX et 47,XXY, mais 0 % pour 45,X.
- Anomalies Échographiques : VPP de 40,00 % (2/5), 25 % pour 45,X vs 100 % pour 47,XXY.
- DPNI Volontaire (Faible Risque) : VPP de 50,00 % (10/20), moins élevée pour 45,X (20,00 %).
Prise de Décision Parentale
Parmi les 24 cas confirmés, les décisions parentales incluaient :
- Poursuite de Grossesse : 7 cas (29,17 %), principalement pour 47,XXX ou 47,XYY.
- Interruption Médicale : 13 cas (54,17 %), dont 100 % des monosomies X et 83,33 % des 47,XXY.
- Perdus de Vue : 4 cas (16,67 %).
Parmi les 20 femmes ayant refusé le DPI, 16 ont accouché d’enfants sans anomalies rapportées après ≥1 an de suivi. Un cas a abouti à une mort fœtale in utero.
Implications Cliniques et Éthiques
Bien que la VPP globale (54,55 %) dépasse celle des méthodes conventionnelles, les faux positifs pour 45,X soulignent la nécessité d’un conseil génétique rigoureux. Les décisions parentales reflètent l’anxiété liée aux handicaps potentiels, influencée par la gravité perçue des phénotypes (p. ex., interruption systématique pour 45,X). Les enjeux éthiques concernent la communication de résultats aux implications incertaines, notamment pour des conditions comme le 47,XYY souvent asymptomatique.
Limites et Perspectives
L’étude, rétrospective, ne permet pas de calculer sensibilité ou spécificité. Les taux d’interruption reflètent potentiellement des biais régionaux. Un suivi longitudinal des enfants diagnostiqués prénatalement est nécessaire pour optimiser les pratiques.
Conclusion
Le DPNI offre une détection modérément précise des ACS, avec une performance variable selon le sous-type et le risque maternel. Son intégration en routine exige une approche multidisciplinaire, combinant éducation, soutien psychologique et éthique communicationnelle, afin de soutenir des décisions éclairées et personnalisées.
doi : 10.1097/CM9.0000000000000868