Pronostic comparable selon différentes stratégies posologiques de la solution histidine-tryptophan-kétoglutarate en chirurgie cardiaque néonatale
Introduction
La chirurgie cardiaque néonatale présente des défis uniques liés à l’immaturité physiologique des systèmes organiques, nécessitant des stratégies optimisées de protection myocardique. La solution histidine-tryptophan-kétoglutarate (HTK), développée par Bretschneider dans les années 1970, est largement utilisée comme cardioplégique. Bien que les protocoles établis recommandent une perfusion unique de 40–60 mL/kg d’HTK chez l’adulte et l’enfant, les spécificités néonatales restent mal définies. Les nouveau-nés nécessitent un équilibre minutieux des paramètres de perfusion (volume, pression, durée) pour éviter des complications telles que l’hémodilution ou les déséquilibres électrolytiques. Cette étude évalue l’innocuité et l’efficacité de fortes doses d’HTK (>60 mL/kg) versus des doses standard (40–60 mL/kg) en chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC), en se focalisant sur les résultats à court terme et la protection myocardique.
Méthodes
Conception de l’étude et population
Une analyse rétrospective a inclus 146 nouveau-nés (≤28 jours) opérés sous CEC à l’Hôpital Fuwai (Pékin, Chine) entre 2012 et 2018. Les patients ont été stratifiés en deux groupes : dose standard (DS, n = 63) et dose élevée (DE, n = 83). Les critères d’exclusion comprenaient l’utilisation d’autres cardioplégiques, les réinterventions, les transplantations cardiaques, les dysfonctions rénales/hépatiques préexistantes ou des données incomplètes. Un appariement par score de propension (PSM) a permis de générer 44 paires appariées.
Protocoles chirurgicaux et de perfusion
L’anesthésie et la CEC ont été standardisées. L’HTK (4°C) a été administré en un seul bolus dans la racine aortique. Le groupe DS a reçu 40–60 mL/kg, le groupe DE >60 mL/kg. La pression de perfusion initiale (80–100 mmHg) était réduite à 40–60 mmHg après l’arrêt cardiaque. Une ultrafiltration modifiée post-CEC a maintenu un hématocrite >35 % et une pression oncotique de 15–18 mmHg.
Critères d’évaluation et analyse statistique
Les critères primaires incluaient la fonction cardiaque périopératoire (fraction d’éjection, libération enzymatique), les complications et les paramètres de récupération (durée de ventilation, séjour en réanimation). Les critères secondaires concernaient l’utilisation de produits sanguins, l’équilibre électrolytique et le suivi échocardiographique à 1 mois, 3–6 mois et 1 an. Les variables continues ont été comparées par tests t de Student ou U de Mann-Whitney ; les variables catégorielles par tests du chi-carré ou exact de Fisher.
Résultats
Caractéristiques initiales et paramètres de CEC
Avant PSM, le groupe DS présentait un poids supérieur (3,7 ± 0,4 vs. 3,4 ± 0,4 kg, P < 0,0001), une durée de CEC plus courte (123,5 [108–136] vs. 132,5 [114,8–152,5] min, P = 0,034) et un temps de clampage aortique réduit (82,9 ± 27,1 vs. 95,5 ± 26,0 min, P = 0,005). Après PSM, les groupes étaient comparables en termes de données démographiques, durée de CEC et complexité chirurgicale (scores RACHS-1).
Protection myocardique et résultats cardiaques
Aucune différence significative n’a été observée dans les taux postopératoires d’enzymes cardiaques (créatine kinase [CK], CK-MB, lactate déshydrogénase) ou les complications (fermation sternale différée, arythmies, syndrome de bas débit cardiaque). La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et les dimensions télédiastoliques (DTDVG) étaient comparables en préopératoire et à la sortie (Tableau 2). Le suivi échocardiographique a montré des FEVG et DTDVG similaires à 1 mois, 3–6 mois et 1 an, sauf une DTDVG transitoirement plus élevée dans le groupe DE à 1 mois (20,0 ± 2,8 vs. 21,5 ± 3,8 mm, P = 0,041), normalisée par la suite.
Profils électrolytiques et gazométriques périopératoires
Les taux de sodium, potassium, calcium et hématocrite sont restés stables, sans fluctuations cliniquement significatives (Figure 2). La glycémie durant le réchauffement était plus élevée dans le groupe DS avant PSM (178,7 ± 49,5 vs. 153,0 ± 44,6 mg/dL, P = 0,030), mais sans différence post-PSM. Le magnésium à l’admission en réanimation était légèrement inférieur dans le groupe DS (0,7 ± 0,1 vs. 0,8 ± 0,2 mmol/L, P = 0,015), mais dans les limites physiologiques.
Utilisation de produits sanguins
L’utilisation peropératoire de plaquettes était plus élevée dans le groupe DS avant PSM (56,6 ± 107,1 vs. 26,8 ± 25,4 mL, P = 0,034), mais aucune différence n’a été observée post-PSM pour les transfusions de globules rouges, plasma frais congelé ou plaquettes (Tableau 3).
Récupération et complications extracardiaques
La durée de ventilation (médiane 51 vs. 48 heures), le séjour en réanimation (5,9 vs. 4,9 jours) et à l’hôpital (14 vs. 13 jours) étaient comparables. Les taux de pneumothorax, hydrothorax, infections et mortalité (4,5 % vs. 4,5 %) ne différaient pas significativement (Tableau 4).
Discussion
Cette étude démontre que l’HTK à dose élevée (>60 mL/kg) offre une protection myocardique et des résultats cliniques équivalents aux doses standard chez le nouveau-né. L’absence de différence dans les enzymes cardiaques, les arythmies ou la fonction ventriculaire rejoint les données adultes et pédiatriques, confirmant l’innocuité de l’HTK.
Mécanismes de protection myocardique
Le tampon histidiné de l’HTK atténue l’acidose ischémique, tandis que sa faible teneur en sodium/calcium réduit l’œdème cellulaire et la surcharge calcique. Le protocole en un seul bolus simplifie la chirurgie néonatale, évitant les interruptions pour réinjections. Malgré des volumes plus élevés, la DE n’a pas aggravé l’hémodilution, grâce à l’ultrafiltration et au drainage du sinus coronaire.
Considérations métaboliques et électrolytiques
Les craintes d’hyponatrémie induite par l’HTK sont infondées, les taux de sodium restant stables. La variabilité glycémique durant le réchauffement pourrait refléter une réponse au stress plutôt qu’un effet spécifique de l’HTK. Les différences de magnésium, bien que statistiquement significatives, étaient cliniquement non pertinentes.
Implications cliniques
Ces résultats soutiennent une flexibilité posologique, particulièrement pour les anatomies complexes nécessitant des perfusions prolongées. Les nouveau-nés de faible poids ou avec des temps de clampage prolongés pourraient bénéficier de la DE pour une distribution uniforme de la cardioplégie.
Limites et perspectives
Le design rétrospectif introduit un biais de sélection, atténué par le PSM. Les données monocentriques et l’effectif modeste limitent la généralisation, nécessitant des essais randomisés multicentriques. Les conséquences neurodéveloppementales à long terme n’ont pas été évaluées.
Conclusion
L’HTK à dose élevée (>60 mL/kg) est sûre et efficace pour la protection myocardique néonatale, avec des résultats équivalents aux doses standard. Cette étude fournit des éléments cruciaux pour standardiser les protocoles de cardioplégie néonatale, soulignant l’importance de la pression et du volume de perfusion dans l’optimisation des résultats chirurgicaux.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001643