Niveaux de cytokines et caractéristiques pathologiques d’un patient atteint d’une maladie à coronavirus 2019 sévère : une étude de cas
Le spectre clinique de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est large, allant de cas asymptomatiques à une pneumonie progressive sévère avec insuffisance respiratoire, défaillance multiviscérale et décès. Cette étude décrit les caractéristiques cliniques et histopathologiques d’un patient décédé d’une COVID-19 sévère, éclairant la pathogenèse et l’évolution de la maladie pour optimiser les stratégies thérapeutiques.
Un homme de 57 ans sans antécédents médicaux notables a présenté une fatigue et une fièvre le 23 janvier 2020 après un rassemblement familial où un participant venait de Wuhan, épicentre de l’épidémie. En neuf jours, une aggravation des symptômes respiratoires a conduit à un prélèvement pharyngé positif au SARS-CoV-2 par RT-PCR. Hospitalisé, il a reçu des antiviraux, de l’interféron gamma en inhalation et une oxygénothérapie.
Malgré le traitement, son état s’est détérioré. Le 8 février, une ventilation non invasive a été initiée pour dyspnée sévère. Transféré le 18 février dans un centre spécialisé, son indice d’oxygénation (PaO2/FiO2) était à 85,8 mmHg, nécessitant une ventilation invasive, des amines vasopressives et une épuration rénale. Le 19 février, la mise sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) a été décrite en raison d’une hypoxémie réfractaire. Après deux semaines en décubitus ventral sous ECMO, l’instabilité hémodynamique persistait.
Une leucocytose et une élévation des marqueurs inflammatoires ont été observées, avec des taux initiaux d’interleukine (IL)-6 à 69,38 pg/mL et d’IL-10 à 32,13 pg/mL. Le 23 février, une épuration continue des cytokines par hémodiafiltration a entraîné une augmentation marquée de l’IL-6 (345,51 pg/mL) et de l’IL-10 (44,77 pg/mL). Une lymphopénie profonde a été notée : lymphocytes T CD4+ à 147 cellules/mL et CD8+ à 114 cellules/mL.
Le 24 février, une hypotension brutale et un hémopneumothorax droit ont conduit à un drainage thoracique. Une biopsie pulmonaire guidée par échographie le 16 mars a révélé des lésions alvéolaires hétérogènes : inflammation exsudative, fibrose interstitielle, hémorragies focales et desquamations de cellules épithéliales de type II. Des cellules mononucléées, des macrophages et des cellules épithéliales alvéolaires atypiques avec effets cytopathiques viraux (noyaux volumineux, nucléoles proéminents) ont été identifiés. L’immunomarquage a confirmé la présence de la nucléoprotéine du SARS-CoV-2 dans les pneumocytes et une infiltration macrophagique CD68+. Une rareté des lymphocytes T CD4+/CD8+ et l’absence de lymphocytes B CD20+ ont été observées.
Ces lésions reflètent les descriptions histologiques de la COVID-19 sévère : dommages alvéolaires diffus, réaction inflammatoire dysrégulée et fibrose émergente. L’exsudat fibrineux et l’hypersécrétion mucoïde ont aggravé le dysfonctionnement ventilatoire. La lymphopénie et l’élévation des cytokines pro-inflammatoires (notamment l’IL-6) soulignent le rôle central de la réponse immunitaire inadaptée dans la pathogenèse.
Comparativement au SARS et au MERS, la COVID-19 partage des lésions d’œdème pulmonaire, de membranes hyalines et de nécrose épithéliale, mais se distingue par une charge mucoïde plus importante et une lymphopénie plus marquée. Ces données renforcent l’intérêt du monitoring immunologique (cytokines, sous-populations lymphocytaires) et des thérapies ciblant l’hyperinflammation dans les formes critiques.
En conclusion, cette étude illustre les perturbations immunopathologiques et histologiques associées aux formes létales de COVID-19. La tempête de cytokines, la lymphopénie et les lésions alvéolaires multifocales constituent des cibles thérapeutiques prioritaires. Une meilleure compréhension de ces mécanismes pourrait améliorer la prise en charge des patients graves.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001540