Télangiectasie nævoïde unilatérale traitée par laser à colorant pulsé : utilisation de la dermoscopie pour surveiller la réponse
La télangiectasie nævoïde unilatérale (TNU) est une dermatose vasculaire rare caractérisée par des télangiectasies disposées de manière linéaire et unilatérale. Bien que son étiologie exacte reste incertaine, des taux élevés d’œstrogènes — associés à la puberté, la grossesse, l’utilisation de contraceptifs oraux ou une maladie hépatique chronique — sont suspectés de contribuer à son développement. Les patients consultent souvent pour des motifs esthétiques. Le laser à colorant pulsé (LCP), qui cible sélectivement les vaisseaux sanguins par photothermolyse, s’est imposé comme un traitement efficace des lésions vasculaires telles que les taches de vin, les hémangiomes et les angiomes stellaires. Ce rapport de cas illustre l’utilisation réussie du LCP dans la prise en charge de la TNU et souligne le rôle de la dermoscopie pour évaluer la réponse thérapeutique.
Présentation clinique et évaluation diagnostique
Une fille de 12 ans a consulté pour des télangiectasies progressives du bras droit, évoluant depuis quatre ans. Les lésions, érythémateuses et linéaires, correspondaient aux critères cliniques de la TNU. L’examen dermoscopique (CBS-908 ; CBS Inc., Wuhan, Chine) a révélé un motif vasculaire dominé par des vaisseaux punctiformes rougeâtres et globulaires sur fond érythémateux [Figure 1B]. La microscopie confocale par réflectance (RCM ; Vivascope 1500 ; Lucid Inc., Rochester, NY, États-Unis) a confirmé le diagnostic en montrant des vaisseaux dilatés dans les papilles dermiques, avec des globules rouges et blancs circulant dans la lumière vasculaire [Figure 1C]. Ces observations ont confirmé la localisation superficielle des anomalies vasculaires, un facteur prédictif de réponse favorable au LCP.
Protocole thérapeutique
La patiente a reçu trois séances de LCP (système Cynosure VLS, Chelmsford, MA, États-Unis). Une crème anesthésiante topique (2,5 % de lidocaïne et 2,5 % de prilocaïne) a été appliquée une heure avant chaque séance. Les paramètres du laser étaient les suivants :
- Longueur d’onde : 595 nm (optimisée pour l’absorption de l’hémoglobine)
- Taille du spot : 7 mm
- Fluence : 7,5–8,5 J/cm²
- Durée d’impulsion : 0,5 ms
- Refroidissement : Système d’air (Cryo 5, Zimmer, Allemagne)
Les séances étaient espacées de six semaines. Les mesures postopératoires incluaient une protection solaire stricte et une crème SPF 35.
Réponses immédiate et à court terme
Après la première séance, les zones traitées présentaient un érythème et des purpuras [Figure 1D], témoins de la rupture vasculaire et de l’extravasation érythrocytaire. La dermoscopie montrait des vaisseaux punctiformes persistants sur un fond rouge plus marqué [Figure 1E]. La RCM révélait une thrombose capillaire dans les papilles dermiques [Figure 1F], confirmant la coagulation de l’oxyhémoglobine et la destruction vasculaire.
Après la première séance, 80 % des télangiectasies avaient disparu. Une deuxième séance a permis une résolution quasi complète, avec quelques vaisseaux résiduels visibles en dermoscopie [Figure 1G, H]. La troisième séance a éliminé ces résidus, aboutissant à une clairance clinique totale [Figure 1J]. Une hyperpigmentation ovalaire à ronde est apparue sur les zones traitées, effet secondaire connu du LCP lié à l’absorption de l’énergie par la mélanine.
Rôle de la dermoscopie dans le suivi
La dermoscopie a été cruciale pour l’évaluation préthérapeutique et le suivi. Le motif vasculaire punctiforme initial, typique des lésions superficielles, est associé à une meilleure efficacité thérapeutique. Les motifs réticulés ou profonds, en revanche, répondent moins bien. En surveillant les structures vasculaires après chaque séance, la dermoscopie a permis d’ajuster le traitement et de définir son arrêt optimal. L’absence de vaisseaux résiduels en post-traitement [Figure 1K] a corroboré les résultats cliniques.
Apports de la microscopie confocale par réflectance (RCM)
La RCM a complété la dermoscopie en visualisant les changements vasculaires en coupe. Les images initiales montraient des vaisseaux papillaires dilatés [Figure 1C], tandis que les contrôles post-traitement révélaient des capillaires thrombosés [Figure 1F, I]. Après trois séances, l’architecture normale du derme papillaire était restaurée [Figure 1L], validant le succès thérapeutique.
Discussion
Ce cas illustre l’efficacité du LCP dans la TNU, notamment pour les lésions superficielles identifiables par dermoscopie. La corrélation entre les motifs dermoscopiques et les résultats thérapeutiques souligne l’utilité de cet outil non invasif. La longueur d’onde de 595 nm cible sélectivement l’hémoglobine, limitant les dommages tissulaires. Une durée d’impulsion de 0,5 ms optimise la coagulation des petits vaisseaux superficiels.
L’hyperpigmentation, gérée par une protection solaire, a été expliquée à la patiente comme un effet transitoire.
Conclusion
Ce traitement réussi met en avant l’intérêt de la dermoscopie et de la RCM dans les protocoles thérapeutiques. La dermoscopie permet un pronostic précis et un suivi dynamique, assurant des résultats optimaux. Le LCP reste le gold standard pour les lésions vasculaires superficielles, avec des paramètres adaptés à chaque cas. Des études futures devraient évaluer les résultats à long terme et le rôle de la modulation œstrogénique dans la prévention des récidives.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000397