Vitrectomie précoce associée à la photocoagulation panrétinienne, aux anti-facteurs de croissance endothéliale vasculaire et à la cyclophotocoagulation graduelle dans le traitement du glaucome néovasculaire
Le glaucome néovasculaire (GNV) est une forme sévère et réfractaire de glaucome caractérisée par le développement de néovaisseaux sur l’iris ou dans l’angle iridocornéen. Cette condition entraîne une élévation brutale de la pression intraoculaire (PIO) et un risque majeur de perte visuelle. Sa prise en charge complexe nécessite une approche thérapeutique multidimensionnelle. Cette étude propose un protocole combinant vitrectomie précoce, photocoagulation panrétinienne (PPR), anti-VEGF et cyclophotocoagulation transsclérale graduelle.
Méthodes
Cette série de cas prospectifs, menée à l’Hôpital d’Amitié Chine-Japon de Pékin (2013-2017), inclut 46 patients (52 yeux) avec un suivi minimal de 6 mois. Les critères d’inclusion comprenaient : PIO ≥ 21 mmHg, néovascularisation irienne ou angulaire, et origine ischémique rétinienne. Les contre-indications chirurgicales absolues et les antécédents de chirurgie filtrante constituaient des critères d’exclusion.
Le protocole thérapeutique comportait quatre axes :
- Contrôle immédiat de la PIO : paracentèse pour PIO > 40 mmHg
- Vitrectomie 25G avec PPR peropératoire en cas d’œdème cornéen, hyphéma, cataracte ou hémorragie intravitréenne
- Injection intravitréenne de bévacizumab (1,25 mg/0,05 ml) :
- En fin de vitrectomie si hémorragie rétinienne empêchant la PPR complète
- En cas de récidive néovasculaire après PPR complète
- Cyclophotocoagulation transsclérale (CPC) graduelle pour PIO > 30 mmHg malgré traitement maximal, en épargnant systématiquement le quadrant supéro-temporal.
Résultats
La PIO moyenne est passée de 39,67 ± 10,47 mmHg à 15,41 ± 3,74 mmHg en fin de suivi (p < 0,001). Un contrôle tensionnel (<21 mmHg) a été obtenu dans 92 % des cas (48 yeux), sans traitement dans 87 % (45 yeux). L'acuité visuelle s'est améliorée dans 62 % des yeux (32 yeux), avec une AV ≥ 0,1 dans 37 % des cas (19 yeux). Trois yeux (6 %) ont présenté une aggravation visuelle, tous dans des GNV secondaires à une rétinopathie diabétique proliférante.
L’analyse multivariée identifie trois facteurs pronostiques favorables :
- Meilleure acuité visuelle initiale (OR 4,32, IC95 % 1,89-9,86)
- Nombre élevé d’injections d’anti-VEGF (OR 3,15, IC95 % 1,42-7,01)
- Absence de recours à la CPC (OR 0,24, IC95 % 0,07-0,82)
Les complications de la CPC incluent douleur postopératoire (23 %), hypertonie transitoire (18 %, résolutive sous traitement en 72 h), et hyphéma (12 %, résolutif en 7 jours). Trois cas d’hypotonie (5,8 %) se sont spontanément résolus durant le suivi.
Discussion
Ce protocole séquentiel permet une réduction tensionnelle rapide tout en traitant l’ischémie rétinienne sous-jacente. La vitrectomie précoce facilite la réalisation de la PPR complète, déterminante pour prévenir les récidives néovasculaires. L’utilisation ciblée des anti-VEGF en adjuvant à la PPR montre un impact favorable sur le pronostic visuel, probablement via une réduction plus rapide du facteur de croissance ischémique.
La CPC graduelle, en épargnant systématiquement un quadrant, minimise le risque d’hypotonie (5,8 % vs 15-30 % dans les séries conventionnelles). Cette approche modérée permet d’ajuster progressivement l’effet hypotonisant tout en conservant des réserves chirurgicales.
Conclusion
L’association vitrectomie-PPR précoce, anti-VEGF et CPC graduelle constitue une stratégie efficace pour le GNV, permettant un contrôle tensionnel durable dans 92 % des cas avec amélioration visuelle chez deux tiers des patients. La surveillance à long terme reste essentielle pour détecter les récidives ischémiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000482