Variabilité visite à visite de l’hémoglobine glyquée A1c chez les adultes atteints de diabète de type 2 : revue systématique et méta-analyse
Introduction La prise en charge actuelle du diabète de type 2 nécessite des mesures périodiques de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de la glycémie, les derniers résultats facilitant la prise de décision clinique visant à prévenir le décès et les complications diabétiques. Cependant, des preuves croissantes suggèrent que l’atteinte des cibles d’HbA1c seule pourrait ne pas être suffisante pour les personnes atteintes de diabète de type 2. Des études récentes ont mis en évidence qu’une variabilité visite à visite accrue de l’HbA1c est associée à un risque plus élevé de décès et de complications, indépendamment du niveau moyen d’HbA1c. Cette revue systématique et méta-analyse vise à résumer les preuves sur la variabilité visite à visite de l’HbA1c et son association avec les complications micro- et macrovasculaires ainsi que la mortalité chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
Méthodes L’étude a suivi les directives des méta-analyses des études observationnelles en épidémiologie et a été enregistrée dans PROSPERO. Les chercheurs ont effectué des recherches dans PubMed, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés depuis leur création jusqu’en janvier 2021. La stratégie de recherche incluait des termes liés à la variabilité de l’HbA1c et à la variabilité glycémique visite à visite. Les études de cohorte et les analyses post-hoc d’essais randomisés contrôlés qui incluaient des adultes atteints de diabète de type 2 et comparaient les risques de résultats indésirables selon différentes métriques de variabilité de l’HbA1c ont été incluses. Les études avec des populations mixtes de diabète de type 1 et de type 2 ont été exclues. Les métriques de variabilité considérées étaient l’écart-type visite à visite intra-individuel de l’HbA1c (HbA1c-SD), le coefficient de variation (HbA1c-CV) et le score de variabilité de l’HbA1c (HVS). Les résultats d’intérêt comprenaient la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires, la progression vers une maladie rénale chronique (MRC), l’amputation et la neuropathie périphérique, entre autres.
L’extraction des données et l’évaluation de la qualité ont été réalisées par deux examinateurs indépendants, les divergences étant résolues par un troisième expert. L’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS) a été utilisée pour évaluer le risque de biais dans les études incluses. La synthèse et l’analyse des données ont impliqué le regroupement des rapports de risque (HR) à l’aide d’un modèle à effets aléatoires. Des méta-régressions et des analyses de sous-groupes ont été menées pour explorer l’hétérogénéité et les sources potentielles de biais.
Résultats La revue systématique a inclus 49 études avec un total de 634 667 participants. La durée médiane de suivi était de 5,9 ans, et le nombre médian de mesures d’HbA1c par patient était de 10. Les métriques de variabilité les plus couramment utilisées étaient l’HbA1c-SD (36 études), l’HbA1c-CV (33 études) et l’HVS (5 études). L’HbA1c médiane de base était de 7,7 %, et l’âge médian des participants était de 62,5 ans.
La méta-analyse a révélé que le quantile le plus élevé des trois métriques de variabilité de l’HbA1c était associé à des risques accrus de mortalité toutes causes confondues, d’événements cardiovasculaires, de progression vers une MRC, d’amputation et de neuropathie périphérique. Par exemple, le HR pour la mortalité toutes causes confondues était de 1,89 (IC à 95 % : 1,46–2,45) pour l’HbA1c-SD, de 1,47 (IC à 95 % : 1,26–1,72) pour l’HbA1c-CV et de 1,67 (IC à 95 % : 1,34–2,09) pour l’HVS. Des associations similaires ont été observées pour les événements cardiovasculaires composites, la maladie coronarienne, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque.
En ce qui concerne les complications microvasculaires, le quantile le plus élevé de l’HbA1c-SD était associé à des risques accrus de progression vers une MRC, de progression vers l’albuminurie, d’amputation, de neuropathie périphérique et de rétinopathie. Le quantile le plus élevé de l’HbA1c-CV était associé à des risques accrus d’insuffisance rénale, de progression vers une MRC, d’amputation, d’ulcère du pied diabétique et de neuropathie périphérique. Le HVS le plus élevé était associé à des risques accrus de progression vers une MRC, d’amputation, d’ulcère du pied diabétique, de neuropathie périphérique et de rétinopathie.
L’analyse de méta-régression a montré une association plus forte entre l’HbA1c-SD et l’HbA1c-CV et les événements cardiovasculaires composites chez les personnes ayant une durée de diabète plus longue. Les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats, et le biais de publication a été évalué à l’aide de graphiques en entonnoir et du test d’Egger, qui n’ont indiqué aucun impact significatif sur les résultats.
Discussion Cette revue systématique et méta-analyse a démontré qu’une variabilité visite à visite élevée de l’HbA1c est associée à des risques accrus de mortalité toutes causes confondues, d’événements cardiovasculaires et de complications microvasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Les résultats suggèrent que l’atteinte de niveaux stables d’HbA1c pourrait être aussi importante que l’atteinte des cibles d’HbA1c pour réduire le risque de résultats indésirables. L’étude met en évidence la nécessité d’une attention et de soins supplémentaires pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et présentant une variabilité élevée de l’HbA1c.
Les mécanismes biologiques sous-jacents à l’association entre la variabilité de l’HbA1c et les résultats indésirables restent flous. Les explications potentielles incluent des changements de mode de vie erratiques, une utilisation irrégulière des médicaments et des épisodes hypoglycémiques fréquents, qui pourraient contribuer aux fluctuations glycémiques. De plus, le stress oxydatif et les modifications épigénétiques induits par une variabilité élevée de l’HbA1c pourraient jouer un rôle dans le développement et la progression des complications cardiovasculaires et microvasculaires.
L’étude présente plusieurs limites, notamment l’hétérogénéité des populations étudiées, des designs et des méthodes statistiques. Cependant, les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats. Les analyses primaires étaient basées sur des comparaisons entre les quantiles les plus élevés et les plus bas de la variabilité de l’HbA1c, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des seuils cliniquement significatifs pour les métriques de variabilité de l’HbA1c.
Conclusion Cette revue systématique et méta-analyse fournit des preuves solides qu’une variabilité visite à visite élevée de l’HbA1c est associée à des risques accrus de mortalité toutes causes confondues, d’événements cardiovasculaires et de complications microvasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Les résultats soulignent l’importance de surveiller et de gérer la variabilité de l’HbA1c en pratique clinique pour réduire le risque de résultats indésirables. Les recherches futures devraient explorer des stratégies potentielles de mise en œuvre clinique des paramètres de variabilité de l’HbA1c chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002073