Valeur prédictive du score de Wells combiné au dosage des D-dimères pour identifier l’embolie pulmonaire aiguë chez les patients atteints de cardiopathie ischémique se présentant avec une douleur thoracique
L’embolie pulmonaire aiguë (EPA) est une pathologie potentiellement mortelle souvent associée à des retards ou des erreurs diagnostiques, en particulier chez les patients atteints de cardiopathie ischémique (CI). En contexte urgentiste, les manifestations cliniques communes entre l’EPA et le syndrome coronarien aigu (SCA) compliquent le diagnostic différentiel. Les patients avec une CI et une douleur thoracique sont fréquemment diagnostiqués à tort avec un SCA, conduisant à des interventions inutiles (angiographie coronarienne) ou à des séjours prolongés aux urgences. Les recommandations 2008 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) préconisent l’utilisation du score de Wells pour la stratification clinique du risque d’EPA. Cependant, son application aux urgences, notamment chez les patients coronariens, reste limitée. Cette étude évalue la valeur prédictive de l’association du score de Wells et des D-dimères pour améliorer l’identification de l’EPA chez les patients coronariens avec douleur thoracique.
Conception de l’étude et population
Cette étude rétrospective a inclus 247 patients consécutifs atteints de CI, admis aux urgences pour douleur thoracique et ayant bénéficié d’une angiotomodensitométrie pulmonaire (CTPA) entre mai 2008 et juillet 2016. Les patients ont été stratifiés en deux groupes : ceux avec CI et EPA confirmée (n=104) et ceux avec CI seule (n=143). Les données démographiques, cliniques, biologiques (dont les D-dimères), les scores de Wells et les résultats d’imagerie ont été comparés. Les analyses statistiques ont inclus des tests du Chi² pour les variables catégorielles, des tests t de Student ou de Mann-Whitney pour les variables continues, et une régression logistique pour identifier les facteurs de risque indépendants. Les performances diagnostiques du score de Wells, des D-dimères et de leur combinaison ont été évaluées par des courbes ROC (Receiver Operating Characteristic).
Résultats cliniques et biologiques clés
Les patients avec CI et EPA étaient plus jeunes (61 ± 5 ans vs. 66 ± 12 ans, P=0,002) et présentaient un profil clinique distinct. Le groupe EPA avait une pression artérielle systolique (118,3 ± 22,4 mmHg vs. 125,9 ± 20,4 mmHg, P=0,006) et diastolique plus basse (71,8 ± 12,8 mmHg vs. 75,4 ± 12,3 mmHg, P=0,028), une fréquence cardiaque plus élevée (100,9 ± 18,5 vs. 91,5 ± 15,6 battements/min, P<0,001), et une prévalence accrue d’œdème unilatéral des membres inférieurs (51,0 % vs. 17,5 %, P<0,001), de thrombose veineuse profonde (TVP ; 19,2 % vs. 7,0 %, P=0,004) et de choc (16,3 % vs. 6,3 %, P=0,011). Le taux médian de D-dimères était supérieur dans le groupe EPA (2148 ng/mL [IQR : 1121–3503] vs. 1771 ng/mL [IQR : 885–1896], P=0,051).
L’échocardiographie a révélé une incidence plus élevée du « signe du D » (7,7 % vs. 1,4 %, P=0,013) et d’élargissement de l’artère pulmonaire (4,8 % vs. 0,7 %, P=0,034) dans le groupe EPA. À l’ECG, la tachycardie sinusale (69,2 % vs. 39,2 %, P<0,001) et le motif SIQIIITIII (40,4 % vs. 22,4 %, P=0,002) étaient plus fréquents chez les patients avec EPA.
Facteurs de risque indépendants d’EPA
La régression logistique multivariée a identifié trois prédicteurs indépendants d’EPA chez les patients coronariens :
- Œdème unilatéral d’un membre inférieur (OR=5,634 ; IC 95 % : 1,257–13,463 ; P=0,037).
- Tachycardie (OR=1,194 ; IC 95 % : 0,569–8,846 ; P=0,043).
- TVP (OR=1,657 ; IC 95 % : 0,338–12,850 ; P<0,001).
Ces résultats soulignent l’importance d’intégrer les signes cliniques (ex. œdème) et les paramètres hémodynamiques (ex. fréquence cardiaque) dans l’évaluation du risque d’EPA.
Performances diagnostiques du score de Wells et des D-dimères
Le taux de D-dimères a montré une sensibilité de 88,46 % et une spécificité de 83,22 % pour un seuil de 1090 ng/mL (indice de Youden [IY] = 0,717). Le score de Wells seul présentait une sensibilité (75,96 %) et une spécificité (70,63 %) inférieures pour un seuil >1 (IY=0,466). Cependant, leur combinaison a amélioré la précision diagnostique : sensibilité 88,46 %, spécificité 90,21 %, IY=0,787. L’analyse des courbes ROC a confirmé la supériorité de l’approche combinée (AUC=0,949 ; IC 95 % : 0,913–0,973) comparée aux D-dimères seuls (AUC=0,898 ; P<0,0001) ou au score de Wells seul (AUC=0,784 ; P<0,0001).
Implications cliniques et limites
L’étude met en évidence les défis diagnostiques de l’EPA chez les patients coronariens, notamment en raison de la non-spécificité des anomalies ECG. Bien que les urgentistes utilisent les D-dimères pour exclure l’EPA, leur élévation fréquente dans les maladies cardiovasculaires peut retarder le diagnostic. Le score de Wells, combiné aux D-dimères, améliore la précision et permet de réduire les examens d’imagerie inutiles.
Cependant, l’étude présente des limites : design rétrospectif, biais de sélection monocentrique, et exclusion des patients ambulatoires à faible risque. Une validation multicentrique est nécessaire.
Conclusion
Chez les patients coronariens avec douleur thoracique, l’association du score de Wells et du dosage des D-dimères améliore significativement le diagnostic d’EPA comparé à chaque outil isolément. Cette stratégie permet de réduire les procédures invasives et d’optimiser la prise en charge. Son intégration dans les protocoles urgents est à explorer.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000988