Valeur prédictive du score du groupe chinois d’étude de l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique sévère liée au virus de l’hépatite B (COSSH-ACLFs) dans le pronostic à court terme des patients atteints d’insuffisance hépatique aiguë sur chronique liée au virus de l’hépatite B
Introduction
L’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF), caractérisée par une détérioration rapide de la fonction hépatique chez des patients avec une maladie chronique préexistante, est associée à une mortalité élevée à court terme. L’ACLF liée au virus de l’hépatite B (HBV-ACLF) est le sous-type prédominant en Chine, représentant 87 à 91 % des cas. Une évaluation pronostique précoce et précise est cruciale pour la prise de décision clinique, mais les systèmes de score existants—tels que le score de Child-Turcotte-Pugh (CTP), le Model for End-Stage Liver Disease (MELD), le MELD-sodium (MELD-Na) et le CLIF-consortium organ failure score (CLIF-C OF)—développés principalement dans des populations occidentales, manquent de spécificité pour le HBV-ACLF. Le score COSSH-ACLFs, dérivé d’une large cohorte prospective chinoise, comble ces lacunes. Cette étude évalue la précision prédictive du COSSH-ACLFs pour la mortalité à 28 et 90 jours chez les patients HBV-ACLF.
Méthodes
Conception de l’étude et participants
Une analyse rétrospective a inclus 751 patients HBV-ACLF admis au Fifth Medical Center de l’hôpital général de l’APL chinoise entre 2011 et 2014. Le diagnostic suivait les directives de l’Association médicale chinoise, exigeant : (1) une positivité à l’antigène de surface du HBV ≥6 mois, (2) une bilirubine totale (TBil) ≥10 fois la limite supérieure de la normale ou une augmentation quotidienne ≥17,1 µmol/L, et (3) une activité de la prothrombine (PTA) ≤40 % ou un INR ≥1,5. Les critères d’exclusion comprenaient l’âge <18 ans, des comorbidités sévères, des tumeurs malignes, la grossesse ou des données incomplètes.
Collecte de données et systèmes de score
Les paramètres démographiques, biologiques (TBil, INR, créatinine) et les complications (ascite, infection, encéphalopathie hépatique [HE], insuffisance rénale aiguë [AKI]) ont été recueillis. Les scores pronostiques (CTP, MELD, MELD-Na, CLIF-SOFA, CLIF-C OF, COSSH-ACLFs) ont été calculés. Les patients ont été classés selon le stade d’ACLF :
- Stade précoce : PTA 30–40 % (INR 1,5–1,9), sans complications.
- Stade intermédiaire : PTA 20–30 % (INR 1,9–2,6), une complication.
- Stade terminal : PTA ≤20 % (INR ≥2,6), deux complications.
Analyse statistique
La corrélation de Spearman a évalué les associations entre COSSH-ACLFs et autres scores. Des modèles de Cox ont analysé la relation entre COSSH-ACLFs et mortalité, ajustés pour l’âge, le sexe, le type d’ACLF et les complications. La survie a été évaluée par les courbes de Kaplan-Meier et les tests du log-rank. La précision prédictive a été comparée via l’aire sous la courbe ROC (AUROC) et des tests Z.
Résultats
Caractéristiques de base
Parmi 751 patients (83 % d’hommes, âge médian 44 ans), 30,5 %, 53,0 % et 16,5 % avaient respectivement une ACLF de type A (non cirrhotique), B (cirrhose compensée) et C (cirrhose décompensée). La TBil médiane était de 283,4 µmol/L, la PTA de 33,1 %, et le COSSH-ACLFs médian de 3,7. Les complications fréquentes incluaient l’ascite (87 %), l’infection (34,7 %), l’AKI (20,8 %) et l’HE (17,2 %). Les taux de mortalité étaient de 31,7 % à 28 jours et 45,4 % à 90 jours.
Corrélation du COSSH-ACLFs avec la sévérité de la maladie
Le COSSH-ACLFs augmentait significativement avec le stade d’ACLF (précoce : 3,1 ; intermédiaire : 3,9 ; terminal : 5,2 ; P<0,001). Des corrélations fortes ont été observées avec le CTP (r=0,489), MELD (r=0,756), MELD-Na (r=0,636), CLIF-SOFA (r=0,825) et CLIF-C OF (r=0,750) (P<0,001).
Valeur pronostique du COSSH-ACLFs
Analyse de régression de Cox
Chaque augmentation d’1 point du COSSH-ACLFs accroissait le risque de mortalité à 28 jours de 37 % (HR=1,37, IC 95 % : 1,22–1,53) et à 90 jours de 43 % (HR=1,43, 1,29–1,58). Stratifié par catégorie de score :
- Mortalité à 28 jours :
- <3 points : Référence.
- 3–4 points : HR=3,02 (1,08–8,43).
- 4–5 points : HR=4,59 (1,58–13,31).
- ≥5 points : HR=9,31 (2,99–29,03).
- Mortalité à 90 jours :
- <3 points : Référence.
- 3–4 points : HR=2,09 (1,07–4,09).
- 4–5 points : HR=3,19 (1,55–6,56).
- ≥5 points : HR=6,11 (2,73–13,68).
Analyse de survie
Les courbes de Kaplan-Meier ont montré des différences significatives de survie entre les catégories de COSSH-ACLFs (P<0,001). À 28 jours, les taux de survie étaient de 96,0 % (<3 points), 79,6 % (3–4 points), 59,6 % (4–5 points) et 21,0 % (≥5 points). À 90 jours, ils diminuaient à 89,1 %, 64,4 %, 38,5 % et 12,6 %.
Analyse stratifiée
Les sous-groupes ont confirmé les associations, indépendamment du sexe, de l’âge, du type d’ACLF ou des complications. Le COSSH-ACLFs prédit la mortalité quelle que soit la présence d’infection (HR=1,37 avec infection, 1,42 sans) ou d’HE (HR=1,40 avec HE, 1,38 sans).
Comparaison avec d’autres scores
Le COSSH-ACLFs a surpassé tous les modèles classiques :
- AUROC à 28 jours : 0,807 (COSSH-ACLFs) vs. 0,722 (CTP), 0,742 (MELD), 0,727 (MELD-Na), 0,703 (CLIF-SOFA), 0,705 (CLIF-C OF) (P<0,05).
- AUROC à 90 jours : 0,792 vs. 0,698 (CTP), 0,716 (MELD), 0,705 (MELD-Na), 0,683 (CLIF-SOFA), 0,681 (CLIF-C OF) (P<0,05).
Les seuils optimaux étaient 4,1 (28 jours ; sensibilité 66,0 %, spécificité 79,1 %) et 3,7 (90 jours ; sensibilité 73,0 %, spécificité 71,2 %).
Discussion
Le COSSH-ACLFs s’est révélé supérieur pour le pronostic du HBV-ACLF, intégrant des variables clés (INR, TBil, âge) reflétant sa physiopathologie dominée par l’échec hépatique et coagulatoire. Contrairement aux scores occidentaux (CLIF-SOFA), qui se concentrent sur les défaillances extrahépatiques, rares dans le HBV-ACLF, le COSSH-ACLFs évite l’« effet plafond » du CTP et offre une stratification précise.
Sa stabilité dans divers sous-groupes (infection, AKI) renforce son applicabilité clinique. Un score ≥5 multiplie par 9,3 le risque de mortalité à 28 jours, facilitant l’identification des candidats à une transplantation.
Conclusion
Le COSSH-ACLFs démontre une précision prédictive robuste pour la mortalité à court terme dans le HBV-ACLF, surpassant les scores existants. Son utilisation améliorera la stratification du risque et l’allocation des ressources. Des études prospectives multicentriques sont nécessaires pour valider son applicabilité à d’autres étiologies.