Valeur des mesures peropératoires par Doppler ultrasonique dans la prédiction des fuites anastomotiques postopératoires dans le cancer rectal : une étude pilote prospective
La fuite anastomotique (FA) reste l’une des complications les plus graves après une résection antérieure basse (RAB) pour cancer rectal, associée à une mortalité postopératoire élevée et à de mauvais pronostics oncologiques. Son incidence varie entre 4 % et 20 %, influencée par des facteurs tels que la technique chirurgicale, la radiothérapie néoadjuvante, la localisation tumorale, le sexe et les infections bactériennes intestinales. Malgré l’identification de plusieurs facteurs de risque cliniques, prédire la FA chez des patients individuels demeure difficile. Cette étude visait à développer une méthode quantitative utilisant des mesures hémodynamiques peropératoires par Doppler pour évaluer le risque de FA.
Méthodes
L’étude a été menée à l’hôpital du cancer de l’Université de Pékin d’avril 2011 à janvier 2015. Au total, 163 patients atteints d’un cancer rectal ayant subi une résection antérieure avec ligature basse ont été inclus prospectivement. Les critères d’inclusion comprenaient un adénocarcinome confirmé histopathologiquement avec une marge inférieure située à moins de 12 cm de la marge anale, des lésions résécables évaluées par IRM ou échoendoscopie rectale, et une chirurgie de préservation sphinctérienne programmée sans métastases synchrones. Les patients présentant une artériosclérose, un diabète, une arythmie, une obstruction intestinale préopératoire ou une malnutrition ont été exclus. Le consentement éclairé a été obtenu et l’étude approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital.
Procédures chirurgicales et mesures Doppler
Tous les patients ont subi une RAB selon les principes d’exérèse totale du mésorectum. La ligature basse impliquait la division de l’artère rectale supérieure (ARS) en aval de l’origine de l’artère colique gauche (ACG), suivie d’une ligature de l’artère sigmoïdienne (AS) ou d’une branche de l’ACG pour allonger le côlon proximal. Une anastomose colorectal sans tension a été réalisée par double agrafage, avec test d’étanchéité systématique. Une iléostomie prophylactique a été décidée au cas par cas.
Les paramètres hémodynamiques Doppler (vitesse systolique maximale [VSM], vitesse télédiastolique [VTD], vitesse moyenne [VM], indice de pulsatilité [IP] et indice de résistance [IR]) ont été mesurés avant et après ligature vasculaire au niveau du site anastomotique, à l’aide d’une sonde linéaire 5–10 MHz. Les taux résiduels de chaque paramètre ont été calculés (valeur post-ligature / pré-ligature × 100 %).
Résultats
L’incidence globale de FA était de 9,2 % (15/163). Une réduction significative des paramètres VSM, IP et IR était associée à la FA. Les aires sous la courbe ROC des taux résiduels de VSM, IP et IR pour prédire la FA étaient respectivement de 0,703, 0,729 et 0,689. Les patients présentant une diminution sévère du signal hémodynamique avaient un risque accru de FA (19,6 % vs 3,7 % ; p = 0,003), particulièrement en cas de cancer rectal bas (25,9 % vs 3,9 % ; p = 0,007) ou de radiothérapie néoadjuvante (32,1 % vs 3,7 % ; p = 0,001). En analyse multivariée, une perfusion insuffisante de l’anastomose était un facteur de risque indépendant (OR : 10,37 ; IC 95 % : 2,703–42,735 ; p = 0,001).
Discussion
Cette étude démontre que l’évaluation hémodynamique peropératoire par Doppler permet de prédire la FA, notamment via les paramètres VSM et IP. Le modèle prédictif pourrait guider la décision d’iléostomie prophylactique. Bien que la ligature basse préserve l’artère mésentérique inférieure, la ligature des branches de l’AS ou de l’ACG peut compromettre la vascularisation, surtout en cas d’arcade marginale absente ou dysfonctionnelle. Les patients sous radiochimiothérapie néoadjuvante ou avec des tumeurs basses sont particulièrement vulnérables.
Conclusion
Les mesures Doppler peropératoires offrent une évaluation quantitative fiable de la perfusion anastomotique, utile pour réduire le risque de FA. Des études multicentriques de plus grande ampleur sont nécessaires pour valider ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000410