Vaccination contre la maladie à coronavirus 2019 chez les patients atteints d’hypertension pulmonaire : une étude de cohorte prospective nationale
Introduction
L’hypertension pulmonaire (HP) est un trouble cardio-pulmonaire progressif caractérisé par une élévation de la pression artérielle pulmonaire et un remodelage vasculaire, conduisant à une insuffisance cardiaque droite et une mortalité accrue. La pandémie de COVID-19 a exposé les patients atteints d’HP à des risques importants, les infections virales pouvant exacerber la charge cardio-pulmonaire et aggraver leur pronostic. Bien que la vaccination reste une pierre angulaire de la lutte pandémique, les craintes liées à sa sécurité chez les patients HP et les cliniciens persistent en raison du manque de données sur les effets indésirables vaccinaux dans cette population vulnérable. Cette étude visait à évaluer la sécurité et la tolérance des vaccins COVID-19, notamment les vaccins inactivés et sous-unitaires protéiques largement utilisés en Chine, chez les patients HP.
Conception de l’étude et méthodologie
Cette étude de cohorte prospective nationale a inclus 706 patients âgés de ≥18 ans, diagnostiqués avec une HP des groupes 1 (hypertension artérielle pulmonaire, HAP) ou 4 (HP thromboembolique chronique, HPTEC) selon la classification de l’OMS, entre octobre 2021 et avril 2022. Les participants ont été recrutés via une plateforme numérique liée au système national chinois de registre des maladies rares. Les diagnostics d’HP ont été confirmés par cathétérisme cardiaque droit ou selon les critères recommandés. La cohorte comprenait 428 patients vaccinés (groupe VAC) et 278 non vaccinés (groupe unVAC), avec un suivi de 3 mois post-vaccination ou 4 mois pour les non-vaccinés.
Tous les patients ont reçu des traitements standardisés : vasodilatateurs pulmonaires ciblés (antagonistes des récepteurs de l’endothéline, inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, analogues de la prostacycline), diurétiques et anticoagulants. Les vaccinés ont reçu deux doses de vaccin inactivé (CoronaVac®, 398 patients) ou trois doses de vaccin sous-unitaire recombinant (ZF2001®, 30 patients). Les vaccins à adénovirus ont été exclus en raison de leur faible utilisation.
Critères d’évaluation principaux et secondaires
Le critère composite principal incluait les événements indésirables majeurs liés à l’HP : mortalité toutes causes, hospitalisation pour insuffisance cardiaque/aggravation de l’HP, ajustements médicamenteux non planifiés et détérioration de la classe fonctionnelle OMS. Les critères secondaires évaluaient les réactions indésirables (ADR) vaccinales : douleur au site d’injection, fièvre, fatigue, dyspnée et symptômes systémiques.
Caractéristiques initiales
L’âge moyen était de 40,3 ans, avec une durée moyenne d’HP de 8,2 ans. La cohorte était principalement féminine (76,9%) et comprenait des HAP idiopathiques/héréditaires (31,2%), des HAP associées à des cardiopathies congénitales (44,3%), des maladies du tissu conjonctif (10,2%) et des HPTEC (10,1%). Les comorbidités incluaient hypertension (7,8%), diabète (1,7%) et insuffisance rénale chronique (2,1%).
Le groupe unVAC présentait plus de patients en insuffisance pondérale (IMC <18,5 kg/m² : 21,2% vs 13,8%, P=0,010), d’HAP associées aux maladies du tissu conjonctif (14,4% vs 7,5%, P=0,003) et d’insuffisance rénale chronique (5,0% vs 0,2%, P<0,001). Les vaccinés avaient une meilleure fonction cardio-pulmonaire initiale, avec moins de patients en classe OMS III/IV (29,2% vs 64,0%, P<0,001) et une utilisation moindre de diurétiques (43,2% vs 67,6%, P<0,001), digoxine (25,5% vs 37,1%, P=0,001) et immunosuppresseurs (7,2% vs 15,1%, P=0,001). Une pondération par les probabilités inverses (IPW) a ajusté ces déséquilibres, excepté pour les taux d’obésité.
Résultats de sécurité vaccinale
Pendant le suivi, 57 patients (8,1%) ont présenté des événements indésirables majeurs. Le groupe unVAC avait des taux bruts plus élevés d’événements totaux (12,6% vs 5,1%, OR=0,38, P<0,001), incluant une détérioration fonctionnelle (11,5% vs 4,4%, P=0,001) et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (6,8% vs 1,9%, P=0,002). Après ajustement par IPW, la vaccination n’a pas augmenté significativement les risques (OR ajusté=0,72, IC95% : 0,39–1,34, P=0,302). Un décès lié à une pneumonie à mycoplasmes est survenu dans le groupe VAC (taux de mortalité : 0,1%).
Les effets indésirables vaccinaux étaient bénins et transitoires : 50,5% des vaccinés ont rapporté des ADR, principalement douleur locale (37,1%), fatigue (6,1%) et palpitations (4,7%). Les réactions systémiques (fièvre : 2,6% ; dyspnée : 3,5%) étaient rares. Les vaccins sous-unitaires ont montré plus de fatigue (16,7% vs 5,3%) mais un profil de sécurité similaire aux vaccins inactivés.
Hésitation vaccinale et inquiétudes des patients
Parmi les 278 non-vaccinés, 70,9% ont cité la crainte d’une aggravation de l’HP comme raison principale. D’autres inquiétudes incluaient un état clinique instable (14,4%), des refus locaux de vaccination (4,3%) et la peur de réactions allergiques (2,5%). Malgré une faible incidence de COVID-19 en Chine durant l’étude, le taux d’hésitation dépassait celui de la population générale (38,4% vs 17,8%), reflétant des inquiétudes accrues chez les patients HP.
Discussion
Cette étude soutient la sécurité de la vaccination COVID-19 chez les patients HP, sans augmentation significative d’événements indésirables après ajustement. La prédominance d’ADR bénins (douleur locale) correspond aux essais vaccinaux à grande échelle. Les non-vaccinés présentaient une sévérité initiale plus élevée, soulignant la nécessité d’une communication personnalisée. Les idées reçues sur une aggravation vaccino-induite de l’HP persistent, nécessitant une éducation clinique renforcée.
Limites
Le design observationnel peut introduire des biais, bien que l’IPW ait minimisé les différences initiales. L’exclusion des vaccins à adénovirus et la faible diversité ethnique limitent la généralisation. Les ADR autodéclarés pourraient sous-estimer certains symptômes, et l’absence d’infections COVID-19 durant l’étude empêche une évaluation d’efficacité.
Conclusion
Les vaccins COVID-19 inactivés et sous-unitaires sont bien tolérés chez les patients HP, sans augmentation significative d’événements indésirables majeurs. Ces résultats soutiennent leur utilisation comme stratégie de santé publique sûre pour cette population à risque. Des essais randomisés futurs devraient confirmer ces données et combattre l’hésitation vaccinale persistante.
DOI
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002767