Utilisation du muscle deltoïde postérieur comme récepteur et contrôle électrophysiologique peropératoire dans la réinnervation musculaire ciblée pour les amputés de membre supérieur de haut niveau
La réinnervation musculaire ciblée (RMC) est une approche chirurgicale transformative pour améliorer le contrôle prothétique des amputés de membre supérieur de haut niveau. En redirigeant les nerfs périphériques sectionnés vers des segments musculaires résiduels, la RMC permet la génération de signaux myoélectriques intuitifs pour des prothèses multifonctionnelles. Cependant, des défis persistent dans la réussite des transferts nerveux, notamment pour les nerfs plus petits (ex. nerf ulnaire), et dans l’identification de muscles récepteurs optimaux. Cette étude propose d’utiliser le deltoïde postérieur comme récepteur supplémentaire et d’implémenter un contrôle électrophysiologique peropératoire pour améliorer la précision chirurgicale.
Bases anatomiques et techniques de l’utilisation du deltoïde postérieur
Innervé par des branches distinctes du nerf axillaire, le deltoïde se divise en segments antérieur, moyen et postérieur. Contrairement aux muscles traditionnellement utilisés en RMC (biceps, triceps, pectoralis major), le deltoïde postérieur présente des avantages uniques. Sa séparation anatomique des autres segments deltoïdiens permet une réinnervation sélective sans compromettre la fonction de l’épaule. Sa localisation postérieure génère également des signaux électromyographiques (EMG) distincts, réduisant les interférences et améliorant la spécificité du contrôle prothétique.
Contrôle électrophysiologique peropératoire
L’innovation clé de cette étude réside dans l’utilisation des potentiels évoqués somatosensitifs (PES) et du potentiel d’action musculaire composé (PAMC) pour évaluer la viabilité des moignons nerveux et des muscles récepteurs. Les PES, mesurés via des électrodes scalpiennes, ont identifié les moignons nerveux proximaux fonctionnels en détectant des réponses corticales à une stimulation électrique (5,0 mA, 5 Hz, 100 balayages). Les PAMC (3,0 mA, trois essais moyennés) ont validé l’intégrité neuromusculaire des muscles récepteurs, permettant une sélection précise des branches nerveuses axillaires pour la réinnervation du deltoïde postérieur.
Application clinique chez des amputés transhuméraux
Cas 1
Un homme de 34 ans, amputé transhuméral droit, a subi une RMC via des incisions axillaires antérieure et postérieure. Les PES ont confirmé la fonctionnalité des moignons médian, ulnaire et radial. Les PAMC ont montré une innervation robuste du deltoïde postérieur via la branche axillaire postérieure. Transferts réalisés :
- Nerf médian → tête médiale du biceps.
- Nerf radial distal → tête latérale du triceps.
- Nerf ulnaire → branche axillaire postérieure (deltoïde postérieur).
Cas 2
Un homme de 45 ans, amputé transhuméral droit, présentait une atrophie des muscles récepteurs traditionnels. Les PES/PAMC ont identifié une innervation intacte du deltoïde postérieur. Transferts réalisés :
- Nerf médian → portion claviculaire du pectoralis major.
- Nerf radial → portion sternale du pectoralis major.
- Nerf ulnaire → branche axillaire postérieure (deltoïde postérieur).
Rééducation postopératoire et résultats
Les patients ont effectué des exercices de mouvement du membre fantôme pour stimuler la réinnervation. À trois mois, les évaluations électrophysiologiques ont confirmé :
- PES : Réponses corticales de tous les nerfs transférés.
- PAMC : Potentiels évoqués dans le deltoïde postérieur (1,2–1,8 mV).
- EMG de surface : Signaux distincts du deltoïde postérieur permettant un contrôle proportionnel de la prothèse.
L’intégration prothétique a utilisé cinq électrodes EMG bipolaires positionnées sur les muscles réinnervés. Le deltoïde postérieur a fourni un signal unique pour l’ouverture/fermeture de la main et l’abduction des doigts. L’amélioration fonctionnelle a été quantifiée par le test Action Research Arm Test (ARAT), avec des scores passant de 12/57 (Cas 1) et 10/57 (Cas 2) à 25/57 et 22/57 à 12 mois. Les patients ont démontré une manipulation efficace d’objets variés, validée par des enregistrements vidéo.
Avantages du deltoïde postérieur
- Préservation fonctionnelle : Aucune altération de la mobilité de l’épaule grâce à une réinnervation sélective.
- Spécificité du signal : Réduction des interférences EMG.
- Options élargies : Solution alternative en cas d’atrophie des récepteurs traditionnels.
Importance du contrôle électrophysiologique peropératoire
Contrairement à l’inspection visuelle subjective des nerfs, les PES/PAMC offrent une évaluation objective, permettant :
- Une sélection optimale des moignons nerveux.
- La confirmation de la capacité d’innervation des muscles récepteurs.
- L’identification précise des branches nerveuses axillaires.
Implications cliniques et perspectives
Cette étude valide le deltoïde postérieur comme récepteur viable en RMC et souligne l’importance du monitoring électrophysiologique. Les recherches futures devront explorer :
- Les résultats à long terme sur des cohortes étendues.
- L’intégration d’algorithmes de traitement du signal pour optimiser l’utilisation des signaux EMG.
- L’application aux amputés bilatéraux ou par désarticulation de l’épaule.
Conclusion
L’intégration du deltoïde postérieur dans les protocoles de RMC élargit les options de contrôle prothétique pour les amputés de haut niveau. Combinée aux PES/PAMC peropératoires, cette méthode améliore la précision chirurgicale, réduit les risques d’échec de réinnervation et optimise les résultats fonctionnels. L’évolution des technologies prothétiques renforcera l’importance de l’optimisation des techniques de transfert nerveux et de sélection musculaire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001261