Urétéroscopie rigide, une option méconnue pour l’ablation des endoprothèses urétérales : essai contrôlé randomisé comparant l’urétéroscopie rigide, la cystoscopie souple et la cystoscopie rigide
Les endoprothèses urétérales sont incontournables en pratique urologique pour la prise en charge des calculs, des obstructions urétérales, des traumatismes ou des suites de transplantation. Bien qu’efficaces, leur retrait est historiquement associé à un inconfort patient. Les méthodes traditionnelles — cystoscopie rigide (CR) et cystoscopie souple (CS) — présentent des limites. La CR, bien que largement disponible, provoque douleurs et complications urinaires en raison de son diamètre important (gainure de 22,5 Fr). La CS, introduite dans les années 1970, améliore le confort mais reste coûteuse dans les régions à ressources limitées. L’urétéroscopie rigide (UR), avec son diamètre réduit (9,8 Fr), pourrait combiner accessibilité et tolérance. Cet essai contrôlé randomisé (ECR) évalue rigoureusement la douleur, les complications et la récupération postopératoire lors du retrait par UR, CS et CR.
Conception de l’étude et méthodologie
Mené à l’hôpital de l’Ouest de l’université du Sichuan (mars-juin 2020), cet ECR monocentrique a inclus 150 adultes nécessitant un retrait d’endoprothèse. Les critères d’exclusion comprenaient insuffisance rénale, anomalies congénitales, infections actives ou usage récent d’analgésiques. Les patients ont été randomisés en trois groupes : Groupe A (UR, n = 43), Groupe B (CS, n = 45) et Groupe C (CR, n = 62). Toutes les interventions ont été réalisées par un urologue expérimenté, avec masquage des patients et des évaluateurs.
La douleur a été mesurée par une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm à quatre phases peropératoires : post-anesthésie, insertion de l’instrument, retrait de l’endoprothèse et 30 minutes post-procédure. Les suivis à 1, 3 et 7 jours ont évalué l’hématurie, la fièvre, les scores IPSS (International Prostate Symptom Scores) et l’impact sur la qualité de vie. Les analyses statistiques ont utilisé des tests non paramétriques (Kruskal-Wallis, Wilcoxon), avec un seuil de significativité à P < 0,05.
Résultats peropératoires
La CR a induit une douleur significativement plus élevée lors de l’insertion (EVA moyen : 3,05) comparée à l’UR (1,79) et la CS (1,53) (P < 0,001 pour UR vs CR et CS vs CR). Aucune différence significative n’a été observée lors du retrait de l’endoprothèse (UR : 2,42 ; CS : 1,98 ; CR : 2,61 ; P = 0,117). En fin de procédure, la CS offrait un meilleur contrôle de la douleur (EVA : 0,91) que la CR (1,50 ; P = 0,011), tandis que l’UR (1,00) était comparable à la CS (P = 0,557).
Récupération postopératoire et complications
L’hématurie immédiate était plus fréquente avec la CR (24,2 % des patients), dépassant significativement l’UR (19/43, 44,2 % ; P = 0,031) et la CS (26/45, 57,8 % ; P < 0,001). À j3 postopératoire, l’hématurie persistait chez 11,3 % des patients sous CR (P = 0,023), contre une résolution complète dans le groupe UR. La durée médiane d’hématurie était plus courte avec l’UR (0,16 jour vs 1,11 jour pour la CR ; P = 0,001).
La douleur mictionnelle à j3 était minimale avec l’UR (EVA : 0,07 vs 0,23 pour la CR ; P = 0,034). L’impact sur la qualité de vie était faible dans tous les groupes, mais moindre avec l’UR (93 % des patients sans impact vs 84 % pour la CR ; P = 0,046).
Avantages et implications cliniques
Le profil étroit de l’UR (9,8 Fr) réduit les traumatismes urétraux, accélérant la récupération et diminuant la morbidité postopératoire. Malgré une efficacité antalgique similaire à la CS peropératoire, l’UR se distingue par son rapport coût-efficacité, en particulier dans les régions en développement. La CS, bien qu’optimale pour le confort, reste limitée par son coût et son accessibilité.
Considérations techniques
L’UR présente des défis pratiques : un champ de vision réduit et la fragilité des instruments peuvent compliquer les manœuvres en cas de saignement muqueux ou de variations anatomiques. Son apprentissage nécessite une formation spécifique, contrairement à la CR, plus simple mais moins confortable.
Limites et perspectives
Cette étude monocentrique, avec un échantillon modeste, nécessite une validation multicentrique. L’évaluation de la qualité de vie gagnerait à utiliser des outils validés (ex. Ureteral Stent Symptom Questionnaire). Les impacts à long terme (sténoses, récidives infectieuses) restent à explorer.
Conclusion
L’urétéroscopie rigide émerge comme une solution équilibrée pour le retrait des endoprothèses, alliant réduction de la douleur, récupération rapide et faisabilité économique. Si la cystoscopie souple reste le gold standard pour le confort, l’UR mérite une place privilégiée dans les contextes à ressources limitées. Les urologues doivent adapter leur choix aux infrastructures locales et aux besoins des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002242