Une technique de resynchronisation cardiaque utilisant la stimulation de la zone du faisceau gauche et du ventricule gauche
La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) reste un pilier dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques (IC) présentant un bloc de branche gauche (BBG) et une dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère. La stimulation biventriculaire (BVP) conventionnelle améliore le pronostic et réduit la mortalité globale. Cependant, des avancées récentes ont introduit la stimulation de la zone du faisceau gauche (LBBAP) comme alternative prometteuse, notamment chez les patients avec BBG. Cet article explore une technique novatrice associant la LBBAP à une stimulation VG séquentielle, appelée TRC optimisée par LBBAP (LOT–CRT), et évalue son efficacité clinique, ses aspects procéduraux et ses résultats.
Contexte et justification
La BVP améliore les symptômes, la fonction VG et la survie chez les patients IC avec BBG. Toutefois, 30 à 40 % des patients ne répondent pas à la BVP, en raison de facteurs tels que la fibrose ventriculaire, un positionnement sous-optimal des sondes ou une dyssynchronie électromécanique limitée. La LBBAP permet de corriger le BBG en stimulant en aval du site de bloc, avec des seuils de stimulation stables et une réduction de la durée du QRS (QRSd) par rapport à la BVP.
La LOT–CRT vise à optimiser la resynchronisation en combinant la LBBAP à une stimulation VG séquentielle. Cette approche nécessite l’implantation d’une sonde de défibrillation ventriculaire droite (VD), d’une sonde VG via le sinus coronaire (SC), et d’une sonde LBBAP (SelectSecure 3830, Medtronic Inc.).
Procédure d’implantation
La LOT–CRT débute par la pose d’une sonde VD en backup. La sonde VG est positionnée dans le SC, ciblant les zones de retard électrique maximal. La sonde LBBAP est implantée en profondeur dans le septum interventriculaire, guidée par des repères anatomiques, l’impédance unipolaire, les électrogrammes locaux et la morphologie du QRS stimulé. L’orientation optimale est déterminée sous scopie (30° oblique antérieur droit : 12–1 h ; 30° oblique antérieur gauche : 2–3 h). Pour les défibrillateurs (CRTD), la sonde LBBAP est connectée au port VD, et la sonde VG au port VG. Pour les pacemakers (CRTP), la séquence est inversée.
Caractéristiques des patients et suivi
Cinq patients (âge moyen 71,8 ± 5,1 ans ; 60 % cardiopathie ischémique) avec BBG (QRSd initial 158,0 ± 13,0 ms), FEVG 32,0 ± 4,2 %, et hospitalisation récente pour IC ont été inclus. Tous recevaient du sacubitril/valsartan, des bêta-bloquants et des diurétiques. La LOT–CRT a été réalisée avec succès (durée opératoire 152,0 ± 31,1 min ; scopie 26,2 ± 5,9 min). Quatre CRTD et un CRTP ont été implantés.
Résultats cliniques
Après un suivi moyen de 296 ± 201 jours, les seuils de capture et l’impédance des sondes sont restés stables. Aucune complication mécanique ou infectieuse n’a été observée. Le QRSd est passé à 123,0 ± 5,7 ms sous LBBAP isolée, puis à 119,0 ± 7,6 ms sous LOT–CRT. Une amélioration significative de la FEVG (p < 0,05) et du diamètre télédiastolique VG a été notée à 3 mois. Le score NYHA est passé de 3,2 ± 0,5 à 2,4 ± 0,6.
Discussion
La LOT–CRT surpasse la BVP chez les patients présentant un bloc intraventriculaire ou une fibrose étendue, notamment en cas de cardiopathie ischémique. L’association LBBAP + stimulation VG séquentielle améliore la resynchronisation électrique et les paramètres hémodynamiques. Cependant, la complexité procédurale (temps opératoire prolongé) et le faible effectif de l’étude limitent la généralisation des résultats. Des essais randomisés à large échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Conclusion
La LOT–CRT est une approche réalisable pour la TRC chez les patients IC avec BBG et dysfonction VG. Cette technique combine les avantages de la LBBAP (correction du bloc de conduction) et de la stimulation VG (resynchronisation mécanique), offrant une alternative prometteure aux non-répondeurs de la BVP, en particulier dans les cardiopathies ischémiques. Son impact à long terme sur la morbidité et la mortalité reste à évaluer.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001622