Une technique de protection contre l’embolie soutenue par ballonnet lors de l’angioplastie avec pose de stent dans les artères vertébrales/sous-clavières
L’accident vasculaire cérébral (AVC) de la circulation postérieure est une cause importante de morbidité et de mortalité, représentant 20 % des AVC ischémiques. Environ 25 % de ces AVC surviennent chez des patients présentant une sténose des artères vertébrales et/ou basilaire. Le risque d’AVC ischémique de la circulation postérieure atteint 30 % chez les patients présentant une sténose symptomatique de l’artère vertébrale (AV) après cinq ans. Bien que l’occlusion de l’artère sous-clavière (ASC) ait une faible prévalence dans la population générale, elle constitue également une cause importante d’AVC de la circulation postérieure.
Historiquement, le traitement médical était le pilier de la prise en charge de la maladie des artères vertébrobasilaires en raison de la morbidité élevée associée à l’intervention chirurgicale. Cependant, depuis les années 1990, la pose de stent pour la sténose extracrânienne de l’AV est apparue comme une option de traitement viable. Des études ont montré que la pose de stent dans la sténose extracrânienne de l’AV est sûre avec des taux de complications faibles, un constat soutenu par l’essai Vertebral Artery Ischemia Stenting Trial en 2017.
Les dispositifs de protection contre l’embolie (DPE) sont couramment utilisés dans le traitement de la sténose carotidienne. Cependant, les DPE ne sont pas toujours idéaux pour le traitement de l’AV. Par exemple, le traitement endovasculaire de la sténose ostiale de l’AV (AVO) nécessite que l’extrémité proximale du stent dépasse dans l’ASC, rendant difficile la récupération des DPE. Pour améliorer la sécurité et le taux de succès du traitement endovasculaire de la sténose symptomatique de l’AV et de l’occlusion de l’ASC, une technique de protection contre l’embolie soutenue par ballonnet (BEPT) a été développée.
Cette étude a été menée à l’hôpital Zhongshan de l’université Fudan et approuvée par le Comité de protection des sujets humains. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque patient. De mars 2018 à juillet 2020, dix patients (11 procédures) ayant subi une BEPT ont été inclus. Les données démographiques des patients, y compris le sexe, l’âge, la lésion cible et les données procédurales, ont été enregistrées.
Pour les patients présentant une sténose de l’AV, l’artère fémorale a été ponctionnée sous anesthésie générale. Une héparinisation systémique a été réalisée, et une gaine de 6-Fr de 90 cm a été placée au niveau de l’ASC. Une gaine de 5-Fr de 55 cm a été placée au niveau de l’artère axillaire gauche distale à l’AVO gauche via un accès brachial gauche. Avec une pression artérielle élevée à 20 % au-dessus de la ligne de base, un cathéter à ballonnet a été introduit à travers la gaine de 6-Fr dans l’ASC proximale à l’AVO et gonflé pour bloquer l’afflux. Une angiographie à travers la gaine de 5-Fr a confirmé le flux inverse de l’AV. L’AV a été canalisée avec un fil de support de 0,014 pouce à travers la gaine de 5-Fr. L’AV sténosée a été prédilatée (si nécessaire) puis stentée avec un stent expansible par ballonnet. Après le déploiement, le ballonnet du stent a été dégonflé pendant quelques secondes puis regonflé. Le ballonnet de l’ASC a été dégonflé pour évacuer les débris potentiels, suivi du dégonflement du ballonnet de l’AV. La pression artérielle a ensuite été ramenée au niveau de base.
Pour les patients présentant une occlusion de l’ASC, un accès à l’artère fémorale a été établi sous anesthésie locale. Après héparinisation systémique, une gaine de 7-Fr de 90 cm a été placée au niveau du moignon proximal de l’ASC. Après avoir franchi la lésion de l’ASC, l’artère brachiale ipsilatérale a été ponctionnée, et une gaine de 4-Fr a été placée. L’AV ipsilatérale a été canalisée, et un cathéter à ballonnet a été placé au niveau de l’AVO. Après le gonflement du ballonnet de l’AV, l’ASC a été prédilatée, et un stent expansible par ballonnet a été déployé à travers l’occlusion de l’ASC. Le ballonnet de l’ASC a été dégonflé pendant quelques secondes puis regonflé, tout comme le ballonnet de l’AV. Enfin, les ballonnets de l’ASC et de l’AV ont été dégonflés successivement.
Le succès technique a été défini comme la réalisation réussie de la BEPT sans AVC peropératoire. Les complications périopératoires telles que le décès, les événements cérébrovasculaires, les saignements, le pseudo-anévrisme et les événements indésirables lors du suivi ont été enregistrés. La resténose intra-stent a été définie comme une sténose luminale ≥50 % située à l’intérieur du stent, détectée par angiographie tomographique computérisée (CTA), échographie et/ou angiographie par soustraction numérique (DSA).
Les patients ont été suivis de manière routinière à 3, 6 et 12 mois après le traitement, puis annuellement. La CTA a été le premier choix de modalité lors du suivi. Les données quantitatives sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type ou de médiane avec l’intervalle interquartile, selon leur distribution. Les variables catégorielles sont présentées sous forme de fréquences et de pourcentages. Tous les tests ont été réalisés à l’aide du logiciel PASW, version 19.
L’étude comprenait dix patients (six hommes et quatre femmes ; âge moyen de 61,7 ± 8,2 ans [intervalle, 48–79 ans]) ayant subi une BEPT de mars 2018 à juillet 2020. Parmi les dix patients, quatre présentaient une sténose unilatérale de l’AV (deux à gauche et deux à droite), un présentait une sténose bilatérale de l’AV, quatre présentaient une occlusion de l’artère sous-clavière gauche (ASCG), et un présentait une sténose de l’AV gauche et une occlusion de l’ASCG. Un patient avec une sténose de l’AV a été admis avec un AVC bilatéral de la circulation postérieure, confirmé par imagerie par résonance magnétique cérébrale ; deux ont été admis avec un accident ischémique transitoire, et deux ont été admis avec des vertiges non soulagés après un traitement médical de plus d’un mois. Quatre patients avec une occlusion de l’ASC ont été admis avec une ischémie significative du membre supérieur, et un a été admis avec des vertiges progressifs de moins d’un mois. Le patient avec une sténose de l’AV gauche et une occlusion de l’ASCG a été admis avec une ischémie du membre supérieur et des vertiges non soulagés.
La BEPT a été utilisée chez tous les patients. Aucune complication liée à la procédure n’a été observée. Le suivi moyen était de 16,3 ± 4,4 mois (intervalle, 8–24 mois). Un soulagement significatif des symptômes en moins d’un mois a été observé chez tous les patients sauf un patient avec une sténose bilatérale de l’AV. Ce patient a subi un traitement endovasculaire de l’AV controlatérale, et les symptômes ont été soulagés dans le mois suivant. Pendant la période de suivi, aucun événement indésirable n’est survenu, et tous les stents de l’AV et de l’ASC sont restés perméables.
La BEPT lors de la pose de stent dans l’AV/ASC a été utilisée pour prévenir un AVC potentiel de la circulation postérieure. À ce jour, il n’existe pas de DPE spécialisés ou d’autres méthodes bien établies pour prévenir l’AVC lors de l’angioplastie avec pose de stent pour une sténose symptomatique de l’AV ou une occlusion de l’ASC. Bien que l’AVC post-intervention sur l’AV/ASC ne soit pas courant, la prévention d’un tel événement ne peut être surestimée, étant donné que l’AVC de la circulation postérieure est associé à des conséquences catastrophiques.
La logique de la BEPT est de bloquer directement l’AV chez les patients avec une occlusion de l’ASC ou de générer un flux sanguin inverse de l’AV en bloquant l’ASC chez les patients avec une sténose de l’AV pour prévenir une embolie potentielle de débris dans la circulation postérieure pendant la procédure. Deux ballonnets ont été utilisés pour contrôler le flux : l’un faisait partie du stent expansible par ballonnet, et l’autre était un ballonnet d’angioplastie supplémentaire. Les ballonnets au niveau de l’ASC et de l’AV ont été définis comme le ballonnet de l’ASC et le ballonnet de l’AV, respectivement.
Les DPE actuels pour l’angioplastie avec pose de stent carotidien pourraient être utilisés pour la pose de stent dans l’ASC ou l’AV. L’utilisation des DPE présentait les avantages suivants par rapport à la BEPT : (1) aucun clampage du flux et (2) un accès suffisant chez les patients avec une sténose de l’AV. Pour la pose de stent dans l’AV, cependant, la principale préoccupation concernant l’utilisation des DPE était la difficulté potentielle de récupération du filtre car la lésion était typiquement à l’origine de l’AV, nécessitant que le stent soit placé au-delà de l’origine de l’AV ; par conséquent, le stent dépassait dans l’ASC. De plus, la difficulté de récupération des DPE pourrait augmenter le risque de spasmes de l’AV. Pour le clampage du flux, chez les patients avec une occlusion de l’ASC, l’AV avait un flux inverse à la base ; par conséquent, l’occlusion du ballonnet de l’AV ne réduisait pas l’afflux cérébral ; au contraire, elle arrêtait le reflux de l’AV et améliorait la perfusion cérébrale. Ce phénomène est également observé chez les patients avec une sténose de l’AV, tant que l’AV controlatérale fournissait une compensation suffisante. Même si l’AV controlatérale présentait une sténose sévère concomitante ou une occlusion, un clampage de l’ASC à court terme pourrait être toléré chez les patients avec une pression artérielle systémique élevée sous anesthésie générale et une communication intracrânienne postérieure saine. De plus, chez les patients avec une occlusion de l’ASC, le ballonnet de clampage de l’AV pourrait offrir un marqueur clair pour l’orientation distale du stent de l’ASC, en particulier chez les patients avec une ASCG tortueuse.
La séquence de gonflement et de dégonflement des ballonnets de la BEPT fonctionnait comme le clampage et le déclampage lors de l’endartériectomie carotidienne. Chez les patients avec une sténose symptomatique de l’AV, les symptômes provenaient généralement soit d’une embolie due à une plaque instable, soit d’une hypoperfusion cérébrale due à une sténose concomitante de l’AV controlatérale. Par conséquent, le gonflement du ballonnet de l’ASC pour créer un flux sanguin inverse de l’AV était toujours la première étape. Ensuite, l’AV était canalisée, prédilatée (si nécessaire) et stentée. Pendant que le ballonnet de l’ASC était maintenu gonflé, le ballonnet de l’AV était dégonflé pendant quelques secondes puis regonflé. À la fin, les ballonnets de l’ASC et de l’AV étaient dégonflés successivement. De cette manière, les débris potentiels étaient évacués vers l’artère brachiale tout au long de la procédure.
Chez les patients avec une occlusion de l’ASC, une fois la lésion de l’ASC franchie avec succès, l’artère brachiale était ponctionnée, et une gaine de 4-Fr était placée. Le ballonnet de l’AV était gonflé avant la prédilatation de la lésion de l’ASC et restait gonflé. Ensuite, un stent expansible par ballonnet était déployé au niveau de l’ASC pendant que son ballonnet était maintenu gonflé. Le ballonnet de l’AV était dégonflé pendant une seconde puis regonflé. Enfin, les ballonnets de l’ASC et de l’AV étaient dégonflés successivement.
Sur la base de l’expérience préliminaire, la BEPT semble être utile pour le traitement endovasculaire de la sténose symptomatique de l’AV ou de l’occlusion de l’ASC pour prévenir les embolies de la circulation postérieure. Une étude à plus long terme impliquant un plus grand nombre de patients est nécessaire pour vérifier la sécurité et l’efficacité de cette méthode.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002256