Une stratégie sûre pour l’induction anesthésique et la gestion des voies aériennes chez les patients obèses morbides
Les patients obèses morbides présentent des défis uniques lors de l’induction anesthésique et de la gestion des voies aériennes. Ces patients sont connus pour être difficiles à ventiler au masque facial et à intuber, augmentant le risque d’un scénario « impossible à intuber, impossible à ventiler ». L’intubation trachéale éveillée est souvent considérée comme la stratégie la plus sûre pour les patients présentant des voies aériennes difficiles anticipées ou connues, mais elle reste inconfortable. Lorsque l’intubation trachéale est réalisée sous anesthésie générale, la préoccupation principale des anesthésistes est la difficulté de ventilation au masque. Ainsi, l’élaboration d’une stratégie permettant de maintenir une ventilation et une oxygénation adéquates à chaque étape de la gestion des voies aériennes chez les patients anesthésiés est cruciale.
Cette étude a évalué la faisabilité et la sécurité d’une nouvelle stratégie d’induction anesthésique et de gestion des voies aériennes chez les patients obèses morbides. La stratégie implique l’utilisation d’une anesthésie inhalée au sévoflurane avec ventilation spontanée pour l’insertion d’un dispositif supraglottique (DSG), suivie d’une anesthésie intraveineuse et d’un bloc neuromusculaire pour l’intubation trachéale via le DSG. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital de l’Amitié de Pékin et enregistrée au Registre chinois des essais cliniques. Un consentement éclairé écrit a été obtenu pour tous les participants.
Vingt patients obèses morbides (classe I-II de l’American Society of Anesthesiologists) programmés pour une chirurgie bariatrique ont été inclus. L’évaluation préopératoire des voies aériennes comprenait la classification de Mallampati, la circonférence cervicale, la distance thyro-mentonnière, l’ouverture buccale et les antécédents de ronflement. Après la mise en place d’une surveillance tensionnelle non invasive, de la SpO₂, d’un électrocardiogramme et de l’index bispectral, les patients ont été positionnés en « Ramp » et pré-oxygénés avec 100 % d’oxygène jusqu’à une fraction expirée d’O₂ > 0,87. L’induction anesthésique a été réalisée avec 5 % de sévoflurane via un masque facial, ajusté pour atteindre une concentration télé-expirée d’environ 3,0 %. La ventilation spontanée a été maintenue via le masque avec de l’oxygène et du sévoflurane, sans dispositif artificiel. Une subluxation mandibulaire a été utilisée pour maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures et prédire les conditions d’insertion du DSG. En cas d’apnée dépassant 60 secondes, une ventilation assistée a été initiée. Lorsque les réflexes des voies aériennes et la réponse motrice à la subluxation mandibulaire disparaissaient, un DSG de type Blockbuster était inséré. La ventilation adéquate via le DSG a été confirmée par les mouvements thoraciques bilatéraux et la capnographie, puis un bronchoscope souple (BS) a permis de vérifier le positionnement du DSG. Après sécurisation des voies aériennes, du propofol, du sulfentanil et du rocuronium ont été administrés en fonction du poids idéal. Une intubation guidée par BS via le DSG a été réalisée après obtention d’une profondeur anesthésique et d’un bloc neuromusculaire adéquats. Le DSG a été retiré après l’intubation, et la sonde trachéale a été fixée. La SpO₂ la plus basse, les temps d’insertion du DSG et d’intubation, ainsi que les paramètres hémodynamiques avant induction, avant insertion du DSG et à 1 minute post-insertion ont été enregistrés.
Parmi les 20 patients, 15 étaient des femmes, 16 présentaient un syndrome d’apnées du sommeil, 7 une hypertension et 8 un diabète. L’indice de masse corporelle moyen était de 47,5 ± 7,2 kg/m², l’âge de 30,5 ± 5,5 ans, la circonférence cervicale de 47,0 ± 3,8 cm, la distance thyro-mentonnière de 10,5 ± 0,89 cm et l’ouverture buccale de 5,2 ± 0,5 cm. Les classifications de Mallampati 1, 2, 3 et 4 concernaient respectivement 5 %, 35 %, 55 % et 5 % des patients. Un patient a présenté une apnée de 60 secondes résolue par ventilation manuelle et approfondissement anesthésique. La concentration télé-expirée moyenne de sévoflurane nécessaire pour l’insertion du DSG variait entre 2,7 % et 3,0 %. L’insertion du DSG et l’intubation guidée par BS ont réussi chez tous les patients, avec une SpO₂ ≥ 92 % à chaque étape. Les données hémodynamiques et les événements indésirables sont résumés dans le Tableau 1.
Cette stratégie présente plusieurs avantages. Premièrement, l’induction inhalatoire au sévoflurane permet une évaluation dynamique des voies aériennes, avec la possibilité de réveil rapide en cas d’échec. Deuxièmement, l’utilisation d’un DSG de deuxième génération (avec drainage gastrique) sécurise précocement les voies aériennes, réduisant les risques d’hypoxémie et d’aspiration. Troisièmement, l’intubation trachéale guidée par BS via le DSG permet une instrumentation minutieuse sous ventilation continue, évitant les scénarios d’impossibilité ventilatoire.
En conclusion, cette stratégie maintient une oxygénation et une ventilation adéquates à toutes les étapes, évite les agents bloquants neuromusculaires avant le contrôle des voies aériennes et élimine le recours à des techniques éveillées inconfortables. Elle constitue une méthode sûre et faisable pour la gestion anesthésique des patients obèses morbides.
doi : 10.1097/CM9.0000000000000320