Une plaque annulaire solitaire sur la mâchoire : manifestation atypique de syphilis secondaire
La syphilis secondaire, stade de l’infection par Treponema pallidum, se caractérise classiquement par des éruptions mucocutanées disséminées. Cependant, des présentations atypiques peuvent induire des incertitudes diagnostiques. Ce rapport de cas décrit une manifestation inhabituelle de syphilis secondaire chez un homme de 33 ans présentant une plaque annulaire solitaire sur la mâchoire gauche, soulignant l’importance de la suspicion clinique, de l’histopathologie et des tests spécialisés pour confirmer le diagnostic.
Présentation clinique
Le patient a consulté pour une plaque annulaire unique sur la mâchoire gauche, apparue 4 semaines auparavant. La lésion s’est initialement développée sous forme d’une macule asymptomatique avant de s’étendre centrifugeusement pour atteindre 5,5 cm de diamètre. L’examen clinique a révélé une plaque annulaire bien délimitée, surélevée, infiltrée, avec une fine desquamation en périphérie [Figure 1A]. Aucune autre lésion cutanée n’a été observée, bien qu’une adénopathie sous-maxillaire gauche ait été notée. L’absence de symptômes systémiques (fièvre, malaise) a compliqué l’évaluation initiale.
Résultats histopathologiques et immunohistochimiques
Une biopsie par ponction de la lésion a mis en évidence des anomalies histopathologiques marquées. L’épiderme présentait une acanthose et une orthokératose avec exsudats de polynucléaires neutrophiles. Le derme montrait une inflammation périvasculaire superficielle et profonde impliquant les follicules pileux, avec un infiltrat dense de plasmocytes, lymphocytes et éosinophiles [Figures 1B et 1C]. Ces résultats, notamment la prédominance de plasmocytes, ont évoqué une syphilis.
Pour confirmer la présence de T. pallidum, une coloration immunohistochimique avec un anticorps anti-T. pallidum a été réalisée. Celle-ci a révélé de nombreuses spirochètes dans l’épiderme [Figure 1D], confirmant définitivement le diagnostic.
Examens biologiques
Les sérologies étaient compatibles avec une syphilis active. Le test T. pallidum particle assay (TPPA) était positif, et le toluidine red unheated serum test (TRUST) montrait un titre de 1:64, indiquant une infection récente. Les dépistages des hépatites B, C et du VIH étaient négatifs.
Antécédents épidémiologiques
L’interrogatoire a révélé des rapports sexuels extraconjugaux non protégés survenus 8 semaines avant l’apparition de la lésion, cohérents avec la période d’incubation typique de la syphilis secondaire (3 à 12 semaines après l’infection primaire).
Diagnostic et diagnostics différentiels
Le diagnostic de syphilis secondaire a été retenu sur la base de la présentation clinique, de l’histopathologie, de l’immunohistochimie et des preuves sérologiques. La morphologie atypique et la nature solitaire de la lésion ont initialement fait évoquer d’autres pathologies :
- Granulome annulaire : présente des plaques annulaires mais sans desquamation ni infiltrat à plasmocytes.
- Dermatophytose faciale : infection fongique avec bordure active, mais un examen direct (KOH) ou une culture mettrait en évidence des filaments mycéliens.
- Psoriasis en plaques : plaques érythémateuses bien délimitées avec squames argentées, mais sans infiltrat plasmocytaire.
- Lupus érythémateux cutané subaigu : lésions annulaires photo-induites avec dermatite d’interface à l’histologie.
L’identification histologique de plasmocytes—observés dans 74 % à 86,4 % des cas de syphilis secondaire—a été déterminante. L’immunohistochimie a permis de visualiser directement les spirochètes, éliminant les diagnostics différentiels.
Traitement et suivi
Le patient a reçu de la pénicilline G benzathine à la dose de 2,4 millions d’unités par voie intramusculaire hebdomadaire pendant trois semaines, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Quatre semaines après le traitement, la lésion avait complètement régressé. Un suivi sérologique a été instauré pour surveiller la réponse et détecter une éventuelle récidive.
Discussion
Manifestations cutanées atypiques de la syphilis secondaire
La syphilis secondaire, surnommée « la grande simulatrice », présente des expressions cliniques variées. Si les éruptions maculopapuleuses sont les plus fréquentes, les formes atypiques (pustuleuses, nodulaires, annulaires) représentent 10 % à 15 % des cas. Les lésions annulaires, bien que rares, sont décrites au niveau des zones génitales, du tronc ou des extrémités. Ce cas est exceptionnel par sa localisation faciale isolée, rapportée dans moins de 2 % des lésions annulaires syphilitiques.
Défis diagnostiques
L’absence de signes classiques (atteinte palmoplantaire, plaques muqueuses) a retardé le diagnostic. Une suspicion clinique élevée est nécessaire chez les personnes sexuellement actives présentant des lésions cutanées inexpliquées, quelles que soient leur morphologie ou localisation. L’histopathologie reste clé, l’infiltrat plasmocytaire étant un marqueur majeur. L’immunohistochimie surpasse les colorations argentiques (Warthin-Starry), notamment dans les lésions précoces ou paucibacillaires.
Enjeux de santé publique
La recrudescence mondiale de la syphilis exige une vigilance accrue face aux présentations atypiques. Un retard diagnostique favorise la transmission et les complications tertiaires. Le dépistage des co-infections (VIH) reste crucial, la syphilis augmentant la transmission virale.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité diagnostique de la syphilis secondaire se présentant comme une plaque annulaire faciale solitaire. L’intégration de l’histoire clinique, de l’histopathologie et de l’immunohistochimie a été indispensable. Les cliniciens doivent inclure la syphilis dans le diagnostic différentiel des lésions cutanées atypiques, particulièrement chez les populations à risque. Un traitement précoce est essentiel pour prévenir les complications et limiter la transmission.
DOI : org/10.1097/CM9.0000000000000807