Une nouvelle technique chirurgicale pour la rupture septale ventriculaire post-infarctus du myocarde avec instabilité hémodynamique
La rupture septale ventriculaire (RSV) est une complication rare mais potentiellement mortelle de l’infarctus aigu du myocarde (IAM). Malgré les progrès des interventions médicales et chirurgicales, la RSV reste associée à une mortalité élevée, en particulier chez les patients présentant une instabilité hémodynamique. La réparation chirurgicale en urgence constitue le seul traitement curatif, mais la mortalité périopératoire reste très élevée en phase aiguë. La chirurgie différée, souvent réalisée chez des patients stables, montre de meilleurs résultats mais pourrait être influencée par un biais de survie, excluant les patients instables à haut risque. Cette étude présente une nouvelle technique chirurgicale, la Réparation Chirurgicale Combinant un Occluder et un Patch (SurCOP), conçue pour les RSV en phase aiguë avec instabilité hémodynamique.
Contexte et importance clinique
La RSV survient après un IAM, provoquant un shunt gauche-droit et une décompensation hémodynamique. Les techniques traditionnelles, comme la méthode d’exclusion de nécrose de David, utilisent de larges patches mais exposent à des shunts résiduels. La fermeture percutanée par cathéter convient aux RSV petites en phase subaiguë ou chronique, mais montre une mortalité élevée dans les cas complexes.
La technique SurCOP combine un occluder de canal artériel (PDA) et un patch en péricarde bovin, visant une fermeture stable tout en minimisant les complications.
Technique chirurgicale : SurCOP
La procédure est réalisée sous sternotomie médiane, circulation extracorporelle et hypothermie modérée. Après une ventriculotomie gauche dans la zone infarctie (à 1–2 cm de l’artère interventriculaire antérieure), le myocarde nécrotique est débridé. Un occluder PDA en T (Cardi-O-Fix, Starway Medical Technology) est inséré via la ventriculotomie : la partie cylindrique comble la RSV, tandis que le disque de rétention est fixé au septum par des sutures matelassées avec garniture. Un patch en péricarde bovin, légèrement plus grand que l’occluder, est ensuite suturé en continu pour couvrir le disque. La fermeture ventriculaire est renforcée par des bandes de feutre et de la colle chirurgicale.
Application clinique et résultats
Entre août 2017 et mai 2019, neuf patients instables ont bénéficié de SurCOP. La prise en charge préopératoire incluait expansion volémique, vasopresseurs, ballon de contre-pulsion intra-aortique (BCIA) et ECMO si nécessaire. Trois patients nécessitaient un support inotrope préopératoire, six un BCIA et un un ECMO combiné. Huit interventions ont eu lieu dans les 14 jours post-RSV, une au 23ᵉ jour. Les RSV étaient apicales (5 cas), antérieures (2) ou postérieures (2), avec une taille moyenne de 15,0 mm (14,5–20,0 mm). Des gestes associés (pontage aorto-coronarien, résection d’anévrisme, annuloplastie tricuspide) ont été réalisés.
Postopératoire, trois patients ont requis un BCIA prolongé et deux une épuration extrarénale continue. Deux décès sont survenus (7ᵉ et 44ᵉ jours), sans lien avec un syndrome de bas débit cardiaque. La mortalité à 30 jours était de 11,1 % (1/9), et globale de 22,2 % (2/9) lors du suivi (jusqu’à 187 jours ; intervalle interquartile : 70–550 jours).
Avantages de la technique SurCOP
La double fixation par occluder et patch offre une stabilité sous gradients de pression ventriculaire gauche élevés, réduisant shunts résiduels et déchirures myocardiques. L’occluder permet une libération précise sans aggraver la RSV, tandis que le patch évite les dislocations et protège les valves. Le débridement et la fermeture sécurisée de la ventriculotomie optimisent les résultats.
Limites et perspectives
La faible cohorte reflète la rareté des RSV, mais les résultats préliminaires confirment la faisabilité et l’efficacité de SurCOP. Des études plus larges et un suivi à long terme sont nécessaires. Les retours des chirurgiens adoptant cette méthode enrichiront son optimisation.
Conclusion
La technique SurCOP représente une avancée majeure dans la prise en charge des RSV post-IAM instables. Combinant occluder PDA et patch péricardique, elle assure une fermeture stable, réduisant les complications et améliorant le pronostic. Simple et sûre, elle offre une alternative prometteuse aux approches traditionnelles. Des collaborations multidisciplinaires seront essentielles pour renforcer son impact.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001442