Une Fille Chinoise atteinte du Syndrome de Turner et de la Dystrophie Musculaire de Duchenne : Diagnostic et Prise en charge d’un Double Diagnostic
Le syndrome de Turner (ST) et la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) sont des pathologies génétiques distinctes avec des trajectoires cliniques différentes. Le ST, une aneuploïdie des chromosomes sexuels (45,X ou mosaïcisme), survient dans environ 1 naissance féminine vivante sur 2 000 et se caractérise par une petite taille, une dysgénésie gonadique et une atteinte multisystémique. La DMD, une maladie récessive liée à l’X causée par des variants pathogènes du gène DMD, affecte environ 1 naissance masculine vivante sur 4 560 en Chine, entraînant une dégénérescence musculaire progressive, une élévation de la créatine kinase sérique (CK) et une mortalité précoce. La coexistence de ces deux pathologies chez un même individu est extrêmement rare, avec seulement sept cas rapportés dans la littérature médicale avant ce cas. Cet article présente les aspects cliniques, génétiques et thérapeutiques d’une fille chinoise de 9 ans diagnostiquée avec un ST et une DMD, soulignant les complexités des doubles diagnostics et leur prise en charge.
Présentation Clinique et Parcours Diagnostique
La patiente, une fille de 9 ans originaire de la province du Hebei, a été adressée à l’hôpital pour enfants de Pékin pour évaluation d’une petite taille, d’une faiblesse musculaire progressive et d’une démarche dandinante. Ses symptômes ont débuté à l’âge de 3 ans par une petite taille marquée, initialement attribuée à une petite taille familiale (taille de la mère : 150 cm ; taille de la grand-mère maternelle : 149 cm). À 4,75 ans, sa taille était de 91,8 cm (−4,21 déviations standards [DS]), s’écartant des courbes de croissance. À la consultation, sa taille était de 111 cm (−3,98 DS), avec des signes classiques de ST : implantation basse des cheveux, cou palmé, thorax en bouclier, mamelons largement espacés et inversés, cubitus valgus et hypoplasie unguéale. Des traits faciaux atypiques incluaient des fentes palpébrales obliques vers le haut, un strabisme et une petite bouche.
L’évaluation musculosquelettique a révélé une faiblesse musculaire proximale, un signe de Gowers (difficulté à se relever du sol), une hypertrophie des mollets et une lordose lombaire. Les marqueurs sériques étaient élevés : CK 6 566 UI/L (normal : 25–200 UI/L), aspartate aminotransférase (AST) 110,4 U/L et alanine aminotransférase (ALT) 140 U/L. L’électromyographie (EMG) a confirmé une pathologie myogène. L’évaluation intellectuelle (échelle non verbale de Wechsler) a montré un score de 66, indiquant un déficit limite à léger. Les examens d’imagerie ont exclu des anomalies cardiovasculaires ou rénales, et l’IRM hypophysaire était normale.
Confirmations Génétiques
Le caryotype a révélé un profil 45,X non mosaïque (50 cellules analysées), confirmant le ST. Une analyse par puce à SNP a confirmé la monosomie X sans mosaïcisme. Le test génétique a identifié une variation frameshift dans l’exon 72 du gène DMD : *c.10273delT (p.S3425Pfs20)*, héritée de la mère asymptomatique (CK : 136,4 U/L ; normale). La grand-mère maternelle, testée négative pour cette variation, a exclu une mutation de novo maternelle. Le chromosome X hémizygote de la patiente (dû au ST) portant la variation DMD* explique la présentation phénotypique de la DMD, l’absence d’un deuxième chromosome X empêchant la compensation par un allèle sain.
Interventions Thérapeutiques et Suivi
Une équipe multidisciplinaire a initié un traitement par hormone de croissance recombinante (rhGH) à 9,5 ans (PEG-GH 0,2 mg/kg/semaine) pour la petite taille. Une supplémentation en coenzyme Q10 et une rééducation physique (étirements cheville/genou) ont été introduites pour ralentir la dégénérescence musculaire. Après un an, sa taille a atteint 115,8 cm (−3,86 DS), avec une avance d’âge osseux à 10 ans. Malgré le traitement, la CK est restée élevée (6 478 UI/L), avec une AST à 112 U/L et une ALT à 174,9 U/L. L’IGF-1 est passé de 240 à 403 µg/L (normal : 88–452 µg/L), tandis que l’IGFBP3, l’électrocardiogramme (ECG) et l’échocardiographie (UCG) sont restés normaux.
Revue de la Littérature et Analyse Comparative
Sept cas antérieurs de co-diagnostic ST-DMD (1965–2020) ont été analysés. Les caryotypes incluaient 45,X (3 cas), un mosaïcisme 45,X/46,XX (2 cas) et 46,X,i(X)(q10) (2 cas). Le chevauchement des caractéristiques ST et DMD retardait souvent le diagnostic, les symptômes musculaires étant initialement attribués au ST. Par exemple, une fille de 9 ans avec un mosaïcisme 45,X/46,XX a développé une faiblesse progressive, une scoliose et une perte de la marche à 9 ans, parallèlement à l’évolution de ce cas. Un seul cas antérieur documentait un traitement par GH, sans précision des résultats.
Défis Diagnostiques et de Prise en Charge
La coexistence du ST et de la DMD pose des défis uniques :
- Complexité Diagnostique : Le lymphœdème, les anomalies squelettiques et l’hypotonie légère liés au ST peuvent masquer les signes précoces de DMD. Une CK élevée, marqueur clé de la DMD, n’étant pas typique du ST, une évaluation neuromusculaire rapide est nécessaire chez les patients ST présentant une faiblesse musculaire.
- Traitement par GH dans la DMD : Bien que la GH soit standard pour la petite taille dans le ST, sa sécurité dans la DMD reste incertaine. Des études précliniques suggèrent que la GH pourrait exacerber l’inflammation ou la fibrose musculaire, bien qu’aucun effet indésirable n’ait été observé ici.
- Conseil Génétique : La mère, porteuse asymptomatique de DMD, a un risque de 50 % de transmettre la variation. Pour la probante, l’insuffisance ovarienne liée au ST et le handicap lié à la DMD nécessitent des discussions précoces sur la préservation de la fertilité et les soins palliatifs.
Insights Physiopathologiques
Le ST résulte d’une perte partielle ou totale du chromosome X, tandis que la DMD est due à un déficit en dystrophine causé par des mutations de DMD. Chez les femmes, l’inactivation du X silencie habituellement le X muté, épargnant les porteuses d’une DMD sévère. Cependant, chez les patientes ST avec un X unique porteur d’une variation DMD, l’absence d’un second X entraîne une expression phénotypique complète de la DMD, comme observé ici. Ce mécanisme souligne l’importance des tests génétiques chez les patients ST avec symptômes neuromusculaires atypiques.
Directions Futures
- Sécurité à Long Terme de la GH : Des registres prospectifs doivent surveiller l’efficacité de la GH et l’évolution musculaire chez les patients ST-DMD.
- Nouvelles Thérapies : Les agents d’épissage d’exons (ex. : éteplirsen) ou la thérapie génique pour la DMD pourraient être explorés, bien que leur interaction avec la GH reste inconnue.
- Support Psychosocial : Les doubles diagnostics nécessitent un soutien psychologique adapté pour les familles confrontées à un handicap progressif et à la stigmatisation de la petite taille.
Conclusion
Ce cas illustre le rôle crucial des tests génétiques dans l’identification de diagnostics doubles, notamment lorsque les caractéristiques cliniques dépassent une seule pathologie. Le dépistage précoce de la DMD chez les patients ST permet des interventions rapides, bien que des questions persistent sur la sécurité de la GH et les résultats à long terme. Les cliniciens doivent maintenir un haut niveau de suspicion pour les troubles génétiques chevauchants, en s’appuyant sur les avancées en diagnostics moléculaires pour optimiser la prise en charge des présentations rares et complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001159