Un patient adulte atteint d’hypophosphatémie liée à l’X avec manifestations articulaires mimiquant une spondylarthrite
L’hypophosphatémie liée à l’X (XLH) est une maladie métabolique héréditaire rare caractérisée par un rachitisme hypophosphatémique associé à une perte rénale de phosphate. Elle est causée par une mutation perte de fonction du gène PHEX (Phosphate regulating gene with Homology to Endopeptidases) situé sur le chromosome X. Les manifestations cliniques chez les patients adultes atteints d’XLH sont généralement non spécifiques, incluant souvent des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire et d’autres symptômes. Les modifications radiologiques de l’XLH au niveau de l’articulation sacro-iliaque peuvent être interprétées à tort comme des spondyloarthropathies, y compris une sacro-iliite inflammatoire, en raison de l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé dans l’os sous-chondral, ce qui peut entraîner une apparence élargie de l’articulation sacro-iliaque, imitant les stades précoces de la spondyloarthropathie. Un diagnostic précis de la maladie est crucial pour le traitement et le pronostic. Par conséquent, il est très important de distinguer les manifestations articulaires de l’XLH des spondyloarthropathies le plus tôt possible.
En 2016, une patiente de 38 ans s’est présentée à la clinique de rhumatologie en se plaignant d’une déformation squelettique depuis la naissance ainsi que de fatigue et de douleurs dans les membres inférieurs depuis plus de 10 ans, s’étant aggravées au cours de l’année précédente. La patiente est née à terme avec une inversion sévère des genoux, pesant environ 2,5 kg et de longueur inconnue. Sa taille était en retard par rapport à celle de ses pairs. Elle a atteint 130 cm à l’âge de 13 ans et sa taille est restée inchangée depuis. Depuis 2006 (à l’âge de 28 ans), elle a ressenti une faiblesse continue dans les deux membres inférieurs, en particulier dans son pied droit. Par la suite, la faiblesse s’est aggravée, et elle ne pouvait plus marcher sans l’aide de béquilles doubles. Elle a également ressenti des douleurs dans le bas du dos, le membre inférieur droit et l’épaule, avec une limitation des mouvements.
Les résultats de laboratoire en décembre 2015 étaient les suivants : spectre des autoanticorps négatif, protéine C-réactive 3,36 mg/L (0–8 mg/L), vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) 26 mm/h ; l’échographie urinaire n’a montré aucun calcul rénal. Elle a reçu des anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais son état ne s’est pas amélioré de manière significative. Le 19 septembre 2016, la patiente s’est à nouveau présentée à la clinique de rhumatologie. L’examen de laboratoire a montré une numération sanguine normale avec une VS de 25 mm/h. L’électrophorèse d’immunofixation, l’anticorps anti-peptide cyclique citrulliné, l’anticorps antinucléaire et l’antigène leucocytaire humain-B27 (HLA-B27) n’ont montré aucun résultat positif. La concentration sérique de phosphate était de 0,61 mmol/L (0,81–1,45 mmol/L), et celle de calcium était de 2,19 mmol/L (2,13–2,70 mmol/L), la phosphatase alcaline (ALP) 406 IU/L (35–100 IU/L).
La radiographie a montré des trabécules obscures des corps vertébraux avec une colonne lombaire en forme de bambou, des surfaces articulaires sacro-iliaques floues et des espaces articulaires fusionnés, une pseudofracture sur le fémur, et une arthrose dégénérative du genou avec un genu varum. La tomodensitométrie de l’articulation sacro-iliaque a montré un amincissement du cortex osseux, une diminution de la densité osseuse, des trabécules osseuses clairsemées, de multiples zones translucides en patch dans l’os, et des changements bilatéraux de l’articulation sacro-iliaque compatibles avec une spondyloarthropathie. La patiente a été initialement diagnostiquée avec une spondyloarthropathie et a reçu « Celecoxib 0,2 g bid, sulfasalazine 1,0 g bid, thalidomide 50 mg qd », mais elle a signalé aucune amélioration après la médication.
La patiente a été identifiée comme porteuse du virus de l’hépatite B il y a 10 ans et a refusé un traitement par adefovir ou d’autres médicaments antiviraux. Aucun cas similaire n’a été trouvé chez les membres de sa famille. L’examen physique a montré une taille de 130 cm, un poids de 70 kg, un indice de masse corporelle de 41,4 kg/m2. La patiente avait des dents lâches et déplacées. Une abduction limitée des deux membres supérieurs et des signes de bracelet positifs ont été observés. Un genu valgum, une mobilité limitée du cou, une raideur de la colonne vertébrale, une incapacité à la dorsiflexion et à la flexion ventrale ont été détectés. La patiente avait des douleurs à la pression au niveau de l’articulation sterno-claviculaire et du sternum moyen-supérieur, ainsi que des douleurs à la percussion et à la pression au niveau du processus épineux.
Les résultats de laboratoire supplémentaires étaient les suivants : calcium sérique 2,12 à 2,19 mmol/L, phosphate sérique 0,61 à 0,67 mmol/L, ALP 406 à 504 U/L, hormone parathyroïdienne 78,7 pg/mL, 25OHD 11,8 ng/mL, 1,25(OH)2D 28,91 pg/mL, b-cardiotoxine 0,907 ng/mL, réabsorption maximale tubulaire de phosphate/débit de filtration glomérulaire 0,59 mmol/L (0,80–1,35 mmol/L), calcium urinaire sur 24 h 3,34 mmol, et phosphate urinaire sur 24 h 6,40 mmol. L’imagerie par scintigraphie osseuse : de multiples anomalies squelettiques ont été observées dans tout le corps, compatibles avec des changements de maladie osseuse métabolique, combinées à de multiples fractures. La densité minérale osseuse : le score Z du col fémoral était de –4,9, le score Z de la colonne lombaire 1 à 4 était de 5,4.
Le diagnostic de rachitisme hypophosphatémique a été envisagé. Avec l’identification d’une mutation ponctuelle (c.2077 T>A, p.C693s) dans le gène PHEX, l’XLH a finalement été diagnostiquée. Pour le traitement, une solution de phosphate neutre et du calcitriol ont été administrés par voie orale, et les douleurs osseuses et articulaires de la patiente ont progressivement diminué.
L’XLH est une maladie génétique rare de perte rénale de phosphate causée par la perte de fonction du gène PHEX situé sur le chromosome X. Ces mutations entraînent une augmentation des concentrations circulantes de facteur de croissance fibroblastique-23, dont l’excès inhibe la réabsorption rénale du phosphate. Ainsi, l’XLH est caractérisée par une excrétion rénale accrue de phosphate, ce qui conduit à une hypophosphatémie chronique. Cliniquement, le rachitisme et le retard de croissance sont les principales caractéristiques de l’XLH, apparaissant généralement à partir de l’âge de 2 ans, et dans les cas graves, des déformations osseuses (en particulier dans les membres inférieurs) peuvent survenir, qui, combinées aux contraintes mécaniques anormales associées aux déformations des jambes, peuvent facilement entraîner des fractures et des pseudofractures. À l’âge adulte, les patients sont susceptibles de souffrir d’arthrose dégénérative avec hyperostéogenèse, tout en pouvant développer des manifestations cliniques articulaires similaires à celles des spondyloarthropathies.
Cela est dû au fait que les patients atteints d’XLH ont des calcifications ectopiques au niveau des points d’insertion des tendons et des ligaments, et ces changements pathologiques limitent l’amplitude fonctionnelle des mouvements au niveau du site de la lésion, entraînant une raideur et des douleurs. Par conséquent, certains patients atteints d’XLH peuvent présenter des symptômes tels que l’arthrite et une réduction de l’amplitude des mouvements articulaires. Les articulations touchées sont principalement le genou, la cheville, le bassin et la colonne thoracique, ce qui peut facilement prêter à confusion avec les spondyloarthropathies. La comparaison complète entre l’XLH et les spondyloarthropathies est résumée dans le tableau 1. Le mécanisme exact de la tendinopathie mentionnée ci-dessus dans l’XLH n’est pas connu, mais dans certaines études précédentes, l’examen histologique des tendons affectés a montré une expansion du fibrocartilage minéralisé. Dans une étude sur le modèle murin de l’XLH (souris Hyp), il a été constaté que l’ossification ectopique n’était pas due à l’action des ostéoblastes, mais plutôt à l’expansion du fibrocartilage minéralisé.
Cet article rapporte un cas d’XLH diagnostiqué à tort comme une spondyloarthropathie. La patiente avait un début de maladie dans l’enfance avec des manifestations cliniques de déformation osseuse, de douleurs osseuses et de limitation des mouvements, et des manifestations d’imagerie de sacro-iliite, similaires à celles des spondyloarthropathies. Cela a été mal diagnostiqué car elle répondait également aux critères de diagnostic de la spondyloarthropathie. Cependant, les patients atteints d’XLH ont leurs propres caractéristiques uniques. Notre cas suggère qu’en plus de la sacro-iliite, l’âge de début, les jambes arquées, la petite taille, les tests de laboratoire anormaux (faibles taux de phosphate sérique, taux élevés d’ALP) et les pseudofractures sur l’imagerie radiographique reflètent l’XLH, suggérant que nous devrions être vigilants face aux patients présentant ces caractéristiques qui répondent également au diagnostic de spondyloarthropathies et procéder à des tests génétiques pour un diagnostic plus approfondi.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002000