Un cas de syndrome de Noonan de type 9 avec lymphœdème bilatéral des membres inférieurs
Le syndrome de Noonan (SN) est une maladie génétique multisystémique fréquente, résultant d’un dysfonctionnement de la voie de signalisation Ras-MAPK. Sa prévalence est estimée à 1 cas pour 1000 à 2500 naissances. Décrit initialement par Jacqueline Noonan chez neuf patients présentant une sténose pulmonaire, une petite taille, un hypertélorisme, un déficit intellectuel léger, un cou palmé, des testicules non descendus et des malformations squelettiques, ce syndrome est également associé à des anomalies lymphatiques rares, généralement congénitales. Bien que 70 % des cas soient expliqués par des mutations des gènes régulateurs de la voie Ras/MAPK, les manifestations lymphatiques restent mal caractérisées.
Nous rapportons le cas d’une patiente asiatique de 9 ans, issue de parents chinois non consanguins, suivie à l’hôpital pour enfants de Pékin pour un lymphœdème bilatéral progressif des membres inférieurs et un retard statural évoluant depuis six ans. Le lymphœdème, apparu initialement au membre inférieur gauche avec érythème local et phlyctènes, s’est étendu au membre controlatéral et à la vulve après huit mois. Dans ses antécédents, on note une fermeture chirurgicale d’une communication interauriculaire et interventriculause à l’âge d’un an.
À l’examen clinique, la patiente présente une taille (115 cm) et un poids (21 kg) inférieurs au 3ᵉ percentile. Son phénotype inclut une hyperpigmentation généralisée, des cheveux bouclés, un front proéminent, un cou palmé, un hypertélorisme avec des fissures palpébrales antimongoloïdes, des oreilles bas implantées à hélice épaisse, un ptosis bilatéral, des lèvres épaisses et un thorax large (distance intermamelonnaire : 14,5 cm). Les membres inférieurs présentent un œdème dur, non godronnable, avec une peau hyperkératosique et des zones bleutées sous-cutanées. Un lymphœdème vulvaire et une absence de pilosité pubienne sont observés.
Les examens complémentaires révèlent un caryotype normal (46,XX) sans gène SRY. L’échodoppler veineux des membres inférieurs est normal, mais la lymphoscintigraphie objective une dysplasie lymphatique primitive avec lymphangiectasies et absence de l’angle veineux gauche. Un test génétique identifie une mutation hétérozygote pathogène c.800T>A (p.M267K) du gène SOS2, confirmant le diagnostic de SN de type 9. Une prise en charge symptomatique (compression élastique, rééducation) est initiée, excluant l’hormone de croissance en raison du profil mutationnel.
Ce cas illustre la rareté des lymphœdèmes précoces dans le SN, avec seulement deux familles rapportées antérieurement. Les mutations de SOS2, impliquées dans moins de 1 % des SN, affectent le domaine DH homologue à SOS1, perturbant l’activation de RAS. Bien que 50 à 70 % des SN présentent un retard statural, l’efficacité de l’hormone de croissance doit être pondérée par le risque théorique d’oncogenèse lié à l’hyperactivation de la voie MAPK, soulignant l’importance du dépistage génétique préthérapeutique.
Ce travail, soutenu par le Programme national clé de recherche et développement de Chine (2016YFC0901505), constitue le premier cas asiatique de SN9 avec lymphœdème complexe. L’accord éclairé de la famille a été obtenu pour la publication anonymisée des données.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000096