Troubles minéraux et osseux et leur prise en charge dans l’étude DOPPS sur les résultats de la dialyse en Chine
La gestion des troubles minéraux et osseux (TMO) chez les patients en hémodialyse (HD) représente un enjeu critique à l’échelle mondiale, avec des disparités régionales marquées dans les pratiques de surveillance, les approches thérapeutiques et les résultats cliniques. L’étude chinoise Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) offre une évaluation complète des marqueurs du TMO—hypocalcémie, hyperphosphatémie et hyperparathyroïdie secondaire (HPTS)—chez les patients en HD dans trois métropoles chinoises (Pékin, Canton et Shanghai). Cette analyse met en lumière la prévalence de ces pathologies, les pratiques actuelles de prise en charge et les opportunités d’amélioration pour la population dialysée en Chine, en expansion rapide.
Profil épidémiologique du TMO en Chine
La cohorte chinoise DOPPS inclut 1 186 patients issus de 45 centres de dialyse sélectionnés aléatoirement. Comparativement aux autres régions DOPPS (Japon, Amérique du Nord et Europe), les patients chinois étaient plus jeunes (âge moyen : 58,6 ans) et moins souvent diabétiques comme cause principale de maladie rénale chronique terminale (18 % contre 35–56 % ailleurs). Malgré un historique de dialyse plus court (médiane de 3,5 ans contre 6,4 ans au Japon), les patients chinois présentaient des taux élevés d’hyperphosphatémie sévère (phosphore sérique >7 mg/dL chez 27 %) et d’HPTS (hormone parathyroïdienne [PTH] >600 pg/mL chez 21 %). Ces chiffres contrastent fortement avec ceux du Japon, où seuls 10 % avaient un phosphore >7 mg/dL et 1 % une PTH >600 pg/mL. L’hypocalcémie (calcium albuminique corrigé <8,4 mg/dL) était également fréquente en Chine (25 %), similaire au Japon (26 %).
Prescription de dialyse et marqueurs biochimiques
Les pratiques de dialyse en Chine différaient notablement. Bien que la majorité des patients recevaient trois séances d’HD hebdomadaires, 25 % étaient dialysés deux fois par semaine—une rareté dans les autres régions. La durée des séances (242 minutes) était comparable à celle du Japon et de l’Europe, mais supérieure à l’Amérique du Nord (220 minutes). Malgré cela, le Kt/V standardisé était plus bas (2,05 contre 2,14–2,28 ailleurs), reflétant une efficacité sous-optimale. L’utilisation de dialysats riches en calcium (≥1,500 mmol/L dans 73 % des cas) expliquerait les taux normaux de calcium sérique (moyenne 9,12 mg/dL), bien que 25 % restaient hypocalcémiques.
L’hyperphosphatémie était plus sévère en Chine (moyenne 6,00 mg/dL contre 5,42 mg/dL au Japon, 5,11 mg/dL en Amérique du Nord et 4,87 mg/dL en Europe). Elle était associée à une fréquence de dialyse réduite (<3 séances/semaine), un IMC élevé et une PTH élevée. À l’inverse, une fonction rénale résiduelle (diurèse >1 tasse/jour) et des séances plus longues étaient protectrices. L’HPTS était liée à un historique prolongé de dialyse, un phosphore et un calcium élevés, alors que le diabète et la fonction rénale résiduelle étaient inversement corrélés.
Pratiques de surveillance et de traitement
La surveillance biologique des TMO en Chine était inférieure aux standards internationaux. Seuls 14,9 % des patients bénéficiaient d’un dosage mensuel du phosphore (contre >70 % ailleurs). Le dosage de la PTH était rare (3,2 % mensuels contre 15–23 %). Ces lacunes expliqueraient des interventions tardives.
L’utilisation de chélateurs du phosphore était plus faible (59 %) qu’au Japon (84 %), en Amérique du Nord (66 %) et en Europe (79 %). Les chélateurs calciques dominaient (53 %), tandis que les agents non calciques (ex. sévélamer) étaient rares (1 %). La vitamine D active (calcitriol ou analogues) était prescrite à 57 % des patients, similaire à l’Europe mais inférieur au Japon (75 %) et à l’Amérique du Nord (79 %). Le cinacalcet était sous-utilisé (2 % contre 16–24 % ailleurs). Les objectifs thérapeutiques déclarés par les centres révélaient des incohérences : 47 % visaient une PTH <400 pg/mL, mais 21 % des patients dépassaient 600 pg/mL. De même, 79 % ciblaient un phosphore ≤5,5 mg/dL, mais 27 % avaient des niveaux >7 mg/dL.
Prédicteurs de prescription thérapeutique
Les analyses multivariées ont montré que l’élévation du phosphore ou de la PTH ne guidait pas systématiquement les prescriptions de chélateurs ou de vitamine D. La vitamine D était plutôt liée à l’insuffisance cardiaque et à l’utilisation concomitante de chélateurs, tandis que les chélateurs étaient associés à un taux d’albumine élevé. Cela suggère que les décisions cliniques privilégient les comorbidités plutôt que la sévérité du TMO.
Comparaisons régionales et contexte culturel
La prévalence élevée du TMO en Chine contraste avec un régime traditionnellement pauvre en phosphore et des différences raciales (PTH plus basse chez les Asiatiques). Cependant, des défis systémiques—dialyse moins fréquente, accès limité aux chélateurs non calciques et coût élevé du cinacalcet—expliquent cette divergence. Le taux de catabolisme protéique normalisé (nPCR), reflet de l’apport protéique, était plus bas en Chine (0,82 contre 0,98–1,02 g/kg/jour ailleurs), mais l’hyperphosphatémie persistait, peut-être liée aux additifs alimentaires ou à une sous-estimation de l’apport protéique.
Opportunités d’amélioration
L’étude DOPPS Chine souligne plusieurs axes de progrès :
- Protocoles de surveillance standardisés : Implémenter des dosages mensuels du phosphore et de la PTH.
- Élargissement des options thérapeutiques : Améliorer l’accès aux chélateurs non calciques et au cinacalcet.
- Optimisation de la dialyse : Augmenter la fréquence et la durée des séances, et utiliser des dialyseurs à haut flux.
- Élaboration de recommandations locales : Développer des guidelines adaptées aux réalités chinoises.
Limites et perspectives futures
L’étude, centrée sur des zones urbaines, manque de représentativité rurale. Son design transversal limite les conclusions causales, et les données manquantes (ex. PTH ou Kt/V dans 11–40 % des cas) affectent la précision. Des évaluations longitudinales futures pourraient suivre l’évolution des pratiques.
Conclusion
L’étude DOPPS Chine révèle un fardeau important de TMO mal contrôlés, lié à une surveillance insuffisante, une inertie thérapeutique et des limites de ressources. Bien que des facteurs démographiques et alimentaires offrent des avantages théoriques, les pratiques actuelles ne répondent pas aux standards internationaux. Une approche multifactorielle—renforcement de la surveillance, optimisation des prescriptions et développement de recommandations contextuelles—est essentielle pour réduire la morbidité cardiovasculaire et améliorer la qualité de vie dans une population dialysée en croissance.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000533