Transplantation pulmonaire unilatérale assistée par robot : une approche mini-invasive pour les pathologies pulmonaires terminales
La transplantation pulmonaire reste le seul traitement validé pour l’insuffisance pulmonaire terminale. Les techniques traditionnelles, comme la thoracosternotomie transverse ou la thoracotomie postéro-latérale, sont invasives, entraînant des douleurs postopératoires, une cicatrisation retardée et des névralgies chroniques, impactant significativement la qualité de vie. Les approches mini-invasives, notamment assistées par robot, ont émergé en chirurgie thoracique. Cet article décrit un cas de transplantation pulmonaire unilatérale droite assistée par robot chez un patient atteint de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) terminale.
Cas clinique
Un homme de 59 ans, présentant une MPOC terminale et antécédent de résection de bulles pulmonaires bilatérales par thoracotomie il y a 10 ans, a bénéficié d’une transplantation pulmonaire robot-assistée. Les examens préopératoires montraient une insuffisance respiratoire sévère : volume expiratoire maximal seconde (VEMS) à 0,27 L, capacité vitale forcée (CVF) à 0,52 L, et capacité vitale (CV) à 1,20 L. Les gaz du sang révélaient un pH à 7,35, une PaO₂ à 88,1 mmHg sous FiO₂ 41 %, une PaCO₂ à 50,8 mmHg et une saturation à 97,6 %. L’échocardiographie affichait une fraction d’éjection à 60 % et une pression artérielle pulmonaire systolique à 30 mmHg.
Procédure chirurgicale
Après 69 jours d’attente, un greffon compatible d’un donneur de 40 ans (décédé d’hémorragie cérébrale, indice d’oxygénation à 450 mmHg) a été implanté. Le patient, positionné en décubitus latéral sous anesthésie générale avec intubation trachéale à double lumière, a été opéré via le système chirurgical robotisé da Vinci Si (Intuitive Surgical, Inc., États-Unis). Une incision de 8,0 cm dans le 6ᵉ espace intercostal et quatre ports robotiques (1,0 cm) ont permis l’accès.
Les adhérences pleurales droites ont été libérées. Les veines pulmonaires supérieure et inférieure droite, puis l’artère pulmonaire droite (sectionnée distalement à la branche apicale antérieure) et la bronche souche droite (sectionnée à deux anneaux cartilagineux de la carène) ont été disséquées et réséquées. Le greffon, avec un temps d’ischémie froide de 300 minutes, a été implanté par anastomoses robot-assistées :
- Bronchique : suture semi-continue au prolène 3/0 (12 minutes).
- Artérielle pulmonaire : anastomose de l’artère interlobaire du receveur à l’artère pulmonaire principale du donneur au prolène 5/0 semi-continu (28 minutes).
- Auriculaire : anastomose de l’auricule du donneur à l’oreillette gauche du receveur au prolène 4/0 (32 minutes).
Après reperfusion et ventilation, deux drains thoraciques ont été posés. La bronchoscopie peropératoire a confirmé l’intégrité des anastomoses.
Résultats postopératoires
Le patient, transféré en réanimation, a été extubé à 36 heures. Le traitement immunosuppresseur (tacrolimus et corticoïdes) a été initié. Le scanner thoracique au 9ᵉ jour postopératoire a montré une expansion pulmonaire satisfaisante. À la sortie (jour 19), les paramètres fonctionnels étaient améliorés : VEMS à 1,01 L, CVF à 1,13 L, CV à 1,71 L. Le test de marche de 6 minutes atteignait 350 mètres. Les anastomoses bronchiques restaient intactes.
Discussion
Le système da Vinci offre une optique 3D et une dextérité accrue via les instruments EndoWrist, optimisant les dissections complexes, l’hémostase et les anastomoses précises. Dans ce cas, l’approche robotique a permis une gestion fine des adhérences et des anastomoses vasculaires/bronchiques. Cependant, l’absence de retour haptique nécessite une vigilance visuelle accrue pour éviter les fractures de sutures. Un assistant expérimenté en chirurgie mini-invasive thoracique est indispensable pour gérer les complications peropératoires.
Conclusion
La transplantation pulmonaire unilatérale assistée par robot est une alternative sûre et réalisable pour des patients sélectionnés, réalisée par une équipe experte. Cette approche mini-invasive réduit les complications postopératoires et améliore le pronostic fonctionnel, offrant une avancée prometteuse face aux techniques conventionnelles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002462