Transplantation pulmonaire lobaire bilatérale et transplantation pulmonaire unilatérale à partir d’un seul donneur d’organe durant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19)
La pandémie de COVID-19 a profondément affecté les systèmes de santé mondiaux, y compris les programmes de transplantation d’organes. En Chine, la réduction drastique des dons d’organes cadavériques a exacerbé la morbidité et la mortalité des patients inscrits sur la liste d’attente de transplantation pulmonaire (TxP). Cet article décrit un cas où les poumons d’un seul donneur cadavérique ont été utilisés pour réaliser une transplantation pulmonaire unilatérale gauche chez un premier receveur et une transplantation lobaire bilatérale chez un second receveur. Cette approche innovante souligne la faisabilité du partitionnement pulmonaire pour optimiser l’utilisation des greffons en période de pénurie.
Cas cliniques
Donneur et receveurs
Le donneur était un homme de 48 ans décédé d’une hémorragie cérébrale durant la pandémie. Trois tests RT-PCR successifs sur lavage broncho-alvéolaire et écouvillonnage rectal ont exclu une infection active au SARS-CoV-2.
Le receveur 1 était une femme de 67 ans présentant une fibrose interstitielle liée au syndrome de Sjögren compliquée de pneumonie bilatérale. Le receveur 2 était un homme de 67 ans atteint de fibrose pulmonaire. Tous deux présentaient une détérioration rapide en février 2020, nécessitant une TxP urgente.
Évaluation préopératoire
Les capacités pulmonaires totales prédites (pTLC) étaient :
- Donneur : 7,14 L
- Receveur 1 : 4,37 L
- Receveur 2 : 6,74 L
Compte tenu de la pénurie de greffons, le poumon droit du donneur a été partitionné pour une TxP lobaire bilatérale chez le receveur 1, tandis que le poumon gauche a été alloué au receveur 2.
Procédure chirurgicale
Préparation des greffons
Le lobe supérieur droit (LSD) a été séparé des lobes moyen et inférieur droits (LMI/LID). La veine pulmonaire gauche a été divisée en deux segments : un drainant le LSD et l’autre les LMI/LID. L’artère pulmonaire droite a été sectionnée distalement à l’artère ascendante postérieure, et la bronche souche droite au niveau du bronchus intermedius.
Transplantation lobaire bilatérale (receveur 1)
Une thoracotomie antérolatérale bilatérale a été réalisée sous ECMO veino-veineuse. Après pneumonectomie droite, les LMI/LID du donneur ont été implantés :
- Anastomose bronchique : bronche principale droite du receveur → bronchus intermedius (suture continue PDS 4/0).
- Anastomose artérielle : artère pulmonaire principale droite → artère interlobaire (prolène 5/0).
- Anastomose veineuse : atrium gauche du receveur → segment veineux des LMI/LID (prolène 4/0).
Le LSD a ensuite été transplanté à gauche après rotation de 180° sur l’axe vertical :
- Anastomose bronchique : bronche principale gauche → bronche du LSD (PDS 4/0).
- Anastomose artérielle : artère pulmonaire gauche → artère du LSD (prolène 5/0).
- Anastomose veineuse : veine pulmonaire supérieure gauche → veine du LSD (prolène 4/0).
Transplantation unilatérale gauche (receveur 2)
La transplantation a été réalisée sous ECMO veino-artérielle, avec une bonne congruence de taille.
Résultats postopératoires
Receveur 1
- Sevrage de l’ECMO à J2, extubation à J3.
- Sortie à J33.
- Fonction pulmonaire à 8 mois : VEMS 1,22 L (75% prédit), CVF 1,32 L (66%), CPT 2,43 L (59%), VR 1,28 L (70%), VR/CPT 52,5%.
- Test de marche de 6 minutes : 380 m sans désaturation.
Receveur 2
- Sevrage de l’ECMO à J3, extubation à J4.
- Sortie à J29.
- Aucune complication à 8 mois.
Discussion
Cette stratégie de bipartition pulmonaire s’est avérée cruciale durant la pandémie, où les directives nationales chinoises exigeaient un dépistage systématique du SARS-CoV-2 (RT-PCR, sérologie, TDM thoracique) pour tout donneur. Bien que la réduction de greffon par résection cunéiforme soit possible, le lobectomie reste préférable en cas de mismatch pTLC >1 L.
Les transplantations lobaires inversées, initialement décrites en transplantation vivante, ont récemment été adaptées aux greffons cadavériques. Les résultats fonctionnels satisfaisants à moyen terme confirment l’intérêt de cette technique pour les patients en détérioration rapide avec discordance de taille thoracique.
Conclusion
Le partitionnement pulmonaire permet d’optimiser l’utilisation des greffons en période de pénurie aiguë, comme observé durant la pandémie de COVID-19. Cette approche mérite d’être considérée dans les cas complexes nécessitant une adaptation anatomique précise.
Disponible à l’adresse : https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001630