Transplantation hépatique pour hypoparathyroïdie secondaire à la maladie de Wilson
La maladie de Wilson (MW), trouble autosomique récessif du métabolisme du cuivre, est caractérisée par des mutations du gène ATP7B, codant une ATPase de transport du cuivre essentielle à l’excrétion biliaire du cuivre et à la synthèse de la céruloplasmine (CP). L’accumulation résultante de cuivre affecte principalement le foie, le cerveau et les yeux, bien que des manifestations systémiques rares, dont l’hypoparathyroïdie, aient été documentées. Ce rapport décrit le cas d’un homme de 19 ans présentant une hypoparathyroïdie associée à la MW, en soulignant l’évolution clinique, les défis diagnostiques et les résultats après transplantation hépatique orthotopique (THO).
Présentation clinique et progression de la maladie
L’histoire clinique du patient débute à l’âge de 4 mois par un ictère scléral, conduisant au diagnostic de MW. Malgré un traitement hépatoprotecteur à vie, une atteinte multisystémique progressive s’est manifestée. À 9 ans, il présentait un retard de croissance, des doigts en baguettes de tambour et des lits unguéaux pâles. Des complications squelettiques (fractures spontanées du membre supérieur droit et du pubis gauche) sont apparues à 16 ans. Des symptômes neuropsychologiques—fatigue, changements de personnalité, déclin cognitif, crises épileptiques et constipation—se sont développés à 17 ans, nécessitant l’utilisation quotidienne de glycérine pour la motricité intestinale. À 19 ans, les observations pré-hospitalisation incluaient des déformations musculosquelettiques sévères : scoliose thoracique (vertèbres T7, T9, T10–L2 cunéiformes), rectitude lombaire (déformations en coin L1–2, L4–5) et un sternum proéminent.
Les antécédents familiaux révélaient des parents consanguins (cousins germains) et un cousin paternel décédé de la MW à 12 ans. Un frère de 3 ans était également diagnostiqué, confirmant l’étiologie génétique.
Évaluation diagnostique
À l’admission, la taille (153 cm) et le poids (63,9 kg) reflétaient un retard de croissance. Les signes physiques incluaient une alopécie, un visage arrondi, des déformations thoraciques évocatrices de rachitisme, une peau rugueuse et des anneaux de Kayser-Fleischer (K-F). Les analyses biologiques confirmaient une hypoparathyroïdie profonde : hormone parathyroïdienne (PTH) <2 pg/mL (normale : 15–65 pg/mL), hypocalcémie (2,09 mmol/L), hyperphosphatémie (1,78 mmol/L) et une carence sévère en vitamine D (25-hydroxyvitamine D : 6,96 ng/mL). La CP était abaissée (17,1 mg/dL ; normale : 20–50 mg/dL), compatible avec la MW.
L’imagerie corrobora la toxicité systémique du cuivre. L’échographie thyroïdienne a identifié des nodules hypoéchogènes sur le lobe postérieur droit, suspectés d’impliquer les parathyroïdes. La scintigraphie parathyroïdienne au ⁹⁹mTc-MIBI biphasée n’a montré aucune fixation dans ces nodules (Figure 1A), suggérant une hyperplasie non fonctionnelle. L’IRM a révélé des déformations vertébrales thoraciques et lombaires sévères (Figures 1B, 1C), compatibles avec une maladie métabolique osseuse chronique.
Transplantation hépatique et résultats postopératoires
Le patient a développé une insuffisance hépatique aiguë, nécessitant une THO sept semaines après l’admission. Postopératoirement, le métabolisme du cuivre s’est stabilisé, avec une CP augmentant à 39,1 mg/dL à la troisième semaine. Le suivi de l’homéostasie calcium-phosphore a montré une normalisation progressive : calcium sérique passant de 2,09 mmol/L à 2,11–2,47 mmol/L, et phosphore diminuant de 1,78 mmol/L à 1,1–1,48 mmol/L (Figure 1E).
La PTH a présenté un pic transitoire (26,6 pg/mL) à la deuxième semaine post-THO, puis s’est stabilisée entre 5,9–11,8 pg/mL (Figure 1D). Bien que sous-optimaux, ces taux dépassaient les valeurs préopératoires (<2 pg/mL), parallèlement à l'amélioration de la balance calcique. La normalisation de la CP et la récupération partielle de la PTH suggèrent un rétablissement de l'homéostasie du cuivre post-THO, limitant les dommages parathyroïdiens ultérieurs.
Corrélations physiopathologiques
L’accumulation hépatique de cuivre dans la MW résulte d’une excrétion biliaire défectueuse due aux mutations d’ATP7B. Les dépôts de cuivre dans les tissus extrahépatiques (ganglions de la base, cornée) expliquent les symptômes neuropsychiatriques et les anneaux de K-F. L’atteinte parathyroïdienne, bien que rare, découle d’une toxicité directe du cuivre, entraînant une destruction glandulaire et une hypoparathyroïdie. Histologiquement, les dépôts de cuivre induisent une fibrose et une atrophie, altérant la synthèse de PTH.
Dans ce cas, la scintigraphie préopératoire a montré une hyperplasie parathyroïdienne sans fixation, reflétant un tissu dysfonctionnel. Cela corrobore l’hypothèse qu’une exposition chronique au cuivre induit une hyperplasie compensatrice insuffisante pour restaurer la sécrétion de PTH.
Rôle de la transplantation hépatique dans la MW
La THO reste le traitement définitif pour les patients en insuffisance hépatique aiguë ou cirrhose décompensée résistante aux chélateurs (selon les directives EASL/AASLD). En remplaçant le produit génique hépatique défectueux, la THO rétablit le métabolisme du cuivre, stoppe la progression de la maladie et inverse les complications extrahépatiques. La normalisation post-THO de la CP (39,1 mg/dL) confirme la fonction du greffon, permettant une mobilisation systémique du cuivre.
Le pic transitoire de PTH post-THO suggère une récupération parathyroïdienne partielle, probablement due à une réduction de la toxicité du cuivre. Toutefois, l’hypoparathyroïdie persistante implique des dommages glandulaires irréversibles. La biopsie parathyroïdienne étant éthiquement impossible, le devenir des dépôts résiduels de cuivre reste incertain. Néanmoins, la correction des taux de calcium et de phosphore—malgré une PTH subnormale—souligne le rôle central du foie dans l’homéostasie minérale.
Implications cliniques et perspectives futures
Ce cas illustre la nature multisystémique de la MW et la difficulté diagnostique de l’hypoparathyroïdie chez les jeunes patients atteints de maladie osseuse métabolique. Le dépistage précoce de l’hypocalcémie, de l’hyperphosphatémie et d’une PTH basse chez ces patients est crucial pour prévenir les séquelles squelettiques et neuromusculaires.
L’utilité de la THO dans la réversibilité des lésions extrahépatiques nécessite des études approfondies. Si la normalisation de la CP confirme la fonction hépatique, la récupération parathyroïdienne dépendrait de l’étendue de la fibrose préexistante. Un suivi à long terme est essentiel pour déterminer si la PTH se normalise progressivement ou se stabilise à des seuils infracliniques. De plus, l’efficacité des chélateurs dans la prévention de la dysfonction parathyroïdienne mérite exploration.
Conclusion
Ce rapport met en lumière l’interaction complexe entre la MW et l’hypoparathyroïdie, soulignant le rôle de la THO dans le rétablissement de l’homéostasie du cuivre. Bien que l’hypoparathyroïdie ait persisté post-THO, la résolution des troubles calciques et phosphorés suggère une récupération fonctionnelle partielle. La THO pourrait limiter les lésions parathyroïdiennes futures, évitant une transplantation glandulaire immédiate. Des études longitudinales évalueront l’impact à long terme de la THO sur la fonction parathyroïdienne et la redistribution du cuivre dans la MW.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000384