Transplantation hépatique et gastrectomie longitudinale simultanées : premier cas rapporté en Asie de l’Est
La chirurgie bariatrique s’est imposée comme un traitement efficace pour les patients souffrant d’obésité morbide et de ses complications métaboliques. Parmi celles-ci, la stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) est une comorbidité fréquente. Les patients atteints de stéatohépatite non alcoolique (NASH), forme sévère de la SHNA, présentent un risque élevé de cirrhose et de mortalité hépatique. D’ici 2025, l’insuffisance hépatique liée à la SHNA devrait devenir la principale indication de transplantation hépatique (TH) aux États-Unis. L’obésité concerne 20 à 30 % des receveurs de TH aux États-Unis, rendant le contrôle pondéral crucial pour le pronostic post-transplantation. Chez les patients présentant une obésité morbide et une maladie hépatique terminale, l’échec de la gestion pondérale post-TH peut entraîner une récidive de SHNA sur le greffon. La réalisation simultanée d’une TH et d’une gastrectomie longitudinale (GL) a été proposée pour optimiser le contrôle métabolique et pondéral. Cet article décrit le premier cas rapporté en Asie de l’Est d’une TH associée à une GL, en détaillant la stratégie chirurgicale, les résultats et les implications cliniques.
Le patient était un homme de 42 ans (1,73 m, 110 kg, IMC 36,8 kg/m²) présentant une hyperlipidémie et un syndrome d’apnées du sommeil modéré, sans diabète ni hypertension. Sa principale pathologie était une cirrhose décompensée sur hépatite B, compliquée d’hypertension portale, d’hypoprotidémie sévère (albumine 22,8 g/L) et d’ascite réfractaire. Ses antécédents incluaient une hémorragie digestive haute et une péritonite bactérienne spontanée. Le bilan préopératoire montrait une bilirubine totale à 69 mmol/L, un TP à 17,6 secondes, un score MELD à 30 et un Child C. Peropératoire, une ascite massive, une splénomégalie, des varices gastriques et un œdème de la paroi gastrique étaient observés.
La procédure s’est déroulée en deux temps. Une TH orthotopique sans dérivation porto-cave a d’abord été réalisée, corrigeant les paramètres hépatiques. Une GL a ensuite été effectuée : après dissection de la grande courbure gastrique et ligature des veines hypertrophiées, la résection a débuté à 6 cm du pylore à l’aide de cinq cartouches d’agrafes Echelon (Ethicon Endo-Surgery ; Johnson & Johnson, NJ, États-Unis) dans l’ordre noir, vert, or, bleu et bleu. La cartouche noire (hauteur d’agrafage maximale : 4,2 mm ouverts/2,3 mm fermés) a été privilégiée pour limiter les risques hémorragiques. La compression tissulaire d’une minute avant résection et une suture continue renforçant la ligne d’agrafage ont permis d’éviter les fuites ou saignements.
Les suites postopératoires étaient simples, hormis une insuffisance rénale transitoire. Une radiographie digestive haute à J3 postopératoire excluait une fistule, permettant une réalimentation liquide. Le patient a quitté l’hôpital à J14. À trois mois, son poids était de 88 kg (perte de poids totale [PPT] : 20 %), atteignant 80 kg (PPT : 27,3 %) à six mois. La fonction hépatique restait stable au suivi.
Les patients avec un IMC >40 kg/m² ont un risque accru de dysfonction du greffon et de mortalité cardiovasculaire, limitant leur accès à la TH. La chirurgie bariatrique reste le seul traitement permettant une perte de poids durable dans l’obésité sévère. Cependant, l’absence de recommandations claires sur le timing et le type de chirurgie bariatrique chez les cirrhotiques complique la prise en charge. La réalisation pré-TH expose à une morbidité élevée (17,9 % de complications majeures après GL), tandis que la chirurgie post-TH est compromise par les adhérences et l’immunosuppression (26,7 % de complications). Une revue systématique suggère que l’approche simultanée réduit la mortalité et les complications comparativement aux procédures différées.
La GL, deuxième intervention bariatrique mondiale après le bypass gastrique, offre une efficacité comparable sur le poids et les comorbidités métaboliques avec moins de complications. Heimbach et al. (2013) rapportent sept cas de TH-GL simultanées avec réduction moyenne d’IMC de 48 à 29 kg/m² à 17 mois. Zamora et al. (2018) décrivent une PPT de 34,8 % à trois ans dans un groupe TH-GL versus 3,9 % dans un groupe témoin, avec un meilleur contrôle tensionnel, glycémique et de la stéatose hépatique.
Bien qu’encourageants, les critères d’indication ou de contre-indication de la TH-GL simultanée restent à définir. Les patients présentant un reflux gastro-œsophagien (RGO) symptomatique ou une hernie hiatale >4 cm doivent être exclus. Une évaluation préopératoire par angioscanner et endoscopie digestive haute est indispensable pour apprécier le risque hémorragique lié aux varices péri-gastriques. Dans ce cas, la normalisation des pressions portales post-TH, l’utilisation d’agrafes hautes et la préservation de l’antre gastrique ont permis de minimiser les risques peropératoires.
À notre connaissance, ce cas constitue la première publication d’une TH-GL simultanée en Asie de l’Est. Cette stratégie pourrait bénéficier aux patients cirrhotiques avec obésité morbide, à condition d’être réalisée par des équipes expérimentées en transplantation et chirurgie bariatrique. Des études prospectives à large effectif et suivi prolongé sont nécessaires pour valider cette approche combinée.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000421