Transmission verticale du virus de l’hépatite B : Propositions et orientations futures
L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) reste un défi majeur de santé publique mondiale, la transmission verticale—de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement—étant une voie prédominante de persistance de l’infection chronique, en particulier dans les régions endémiques comme la Chine, l’Asie du Sud-Est et l’Afrique subsaharienne. Malgré les programmes de vaccination, qui ont réduit la prévalence du VHB de plus de 80 %, la transmission verticale demeure un obstacle critique à l’élimination mondiale du VHB. Cette revue explore les mécanismes, critères diagnostiques et stratégies préventives de la transmission verticale, soulignant les lacunes et les orientations nécessaires pour atteindre l’objectif de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) d’éliminer l’hépatite B comme menace de santé publique d’ici 2030.
Voies de transmission verticale
La transmission verticale du VHB peut survenir à tout stade de la grossesse : intra-utérin, péripartum ou postpartum. L’efficacité de l’immunoprophylaxie postpartum suggère que la majorité des transmissions se produisent durant le péripartum. Cependant, la transmission intra-utérine est également significative, comme en témoignent les marqueurs du VHB et les cellules infectées dans les tissus placentaires. Des études montrent une réduction graduelle des marqueurs viraux du côté maternel vers le côté fœtal du placenta, indiquant une fuite transplacentaire ou une infection des cellules placentaires. De plus, les niveaux d’ADN du VHB dans le sang maternel sont corrélés au risque de transmission intra-utérine.
Une autre voie proposée est la transmission via les cellules germinales infectées. Des marqueurs du VHB, incluant l’antigène de surface (HBsAg), l’antigène de capside (HBcAg) et l’ADN viral, ont été détectés dans les ovocytes de femmes porteuses du VHB. Cependant, le rôle des cellules germinales reste controversé, car l’intégration de l’ADN viral dans les cellules embryonnaires n’a pas été clairement liée à la transmission.
L’allaitement, bien que potentiellement à risque, n’augmente pas le risque d’infection chez les nourrissons lorsque l’immunoprophylaxie est administrée à la naissance. L’ADN du VHB et le HBsAg sont détectables dans le lait maternel, mais les bénéfices de l’allaitement surpassent les risques, surtout combinés à la vaccination et à l’administration d’immunoglobulines anti-VHB (HBIG).
Critères diagnostiques de la transmission verticale
Le diagnostic de transmission verticale est historiquement complexe en raison de l’absence de standards universels. La présence de HBsAg et/ou d’ADN du VHB chez les nourrissons est indicative d’infection, mais le transfert transplacentaire d’anticorps maternels complique le diagnostic. Des méta-analyses montrent que les taux de positivité des marqueurs viraux chez les nourrissons sont comparables à 6, 7 et 12 mois, et significativement plus bas qu’à la naissance. Ainsi, la détection de HBsAg et/ou d’ADN viral entre 6 et 12 mois est désormais le standard diagnostique. Si le test est indisponible durant cette période, une évaluation entre 12 et 24 mois est acceptable, à condition que la vaccination systématique ait été administrée pour exclure une transmission horizontale.
Stratégies d’intervention contre la transmission verticale
Stratégie de dépistage du VHB
Le dépistage universel du HBsAg avant ou pendant la grossesse est essentiel pour prévenir la transmission verticale. Dans les régions endémiques comme la Chine, ce dépistage a réduit les infections néonatales en identifiant les mères infectées et en permettant une immunoprophylaxie rapide. L’administration combinée du vaccin anti-VHB et des HBIG à la naissance est très efficace pour prévenir la transmission péripartum. Cependant, l’utilité du dépistage universel est débattue dans les régions sans accès aux HBIG, car il ne permet pas une prise en charge supplémentaire.
L’OMS identifie l’antigène HBeAg comme un prédicteur sensible d’échec de l’immunoprophylaxie, en faisant un marqueur clé pour les grossesses à risque. Un dépistage universel du HBsAg et du HBeAg est recommandé, avec une prophylaxie antivirale envisagée pour les nourrissons de mères HBeAg-positives. Le dépistage de l’anticorps HBsAb est également conseillé dans les zones endémiques pour identifier les femmes nécessitant une vaccination pendant la grossesse.
Immunoprophylaxie postpartum
Le vaccin anti-VHB, disponible depuis les années 1980, reste la mesure la plus rentable. Une dose administrée à la naissance, suivie de deux doses supplémentaires, a réduit la prévalence du VHB chronique de près de 90 % chez les nourrissons de mères HBeAg-positives et a quasiment éliminé la transmission chez ceux de mères HBeAg-négatives. Cependant, la couverture mondiale de la dose néonatale reste insuffisante (46 % des nourrissons vaccinés à la naissance ; 87 % ayant complété le schéma). En Afrique, la couverture est encore plus faible, soulignant l’urgence d’intensifier les efforts.
Les HBIG, des immunoglobulines purifiées riches en anticorps anti-HBs, renforcent la protection lorsqu’administrées avec le vaccin. Leur combinaison est particulièrement efficace chez les nourrissons de mères HBeAg-positives. Cependant, leur utilisation est limitée par le coût, la nécessité d’une chaîne du froid et l’absence de preuves de leur utilité chez les nourrissons de mères HBeAg-négatives. Les recommandations actuelles préconisent 100 UI d’HBIG en Chine, tandis que des doses plus élevées sont utilisées aux États-Unis. Des études montrent que différentes doses d’HBIG ont une efficacité similaire, rendant les doses plus faibles rentables.
Prophylaxie antivirale pendant la grossesse
Malgré l’immunoprophylaxie, environ 10 % des nourrissons contractent le VHB, surtout ceux nés de mères à charge virale élevée. Les antiviraux pendant la grossesse, comme le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et le ténofovir alafénamide (TAF), sont devenus une stratégie clé. Le TDF est bien toléré chez les femmes enceintes, sans augmentation significative d’événements indésirables (hémorragies postpartum, césariennes, malformations). Le suivi à long terme confirme l’innocuité du TDF chez les enfants exposés.
Le seuil optimal de charge virale pour initier une prophylaxie antivirale reste débattu. Des études récentes suggèrent un seuil de 2 × 10^5 UI/mL, le risque de transmission augmentant avec la charge virale. La prophylaxie est généralement initiée avant 28 semaines de gestation pour supprimer la charge virale avant l’accouchement. Cependant, la sécurité à long terme du TAF nécessite des recherches supplémentaires.
Réalisations en Chine
La Chine, avec sa large population de porteurs du HBsAg, a significativement réduit la transmission verticale grâce à la vaccination intégrée au programme national d’immunisation depuis 1992 (couverture de la dose néonatale > 90 %). L’ajout des HBIG pour les nourrissons de mères HBsAg-positives a renforcé cette réduction. Le dépistage universel du VHB, de la syphilis et du VIH pendant la grossesse a également contribué à la baisse de prévalence pédiatrique. L’utilisation du TDF, abordable et efficace, rapproche la Chine de l’objectif de transmission verticale nulle.
Lacunes de la recherche
Malgré les progrès, des lacunes persistent : la nécessité du dépistage universel et des HBIG chez les nourrissons de mères HBeAg-négatives, l’impact des co-infections (VIH, VHC) sur la transmission, l’influence des génotypes du VHB, et l’efficacité de la prophylaxie antivirale dans les pays à faible revenu. Des études sur la sécurité à long terme du TDF et du TAF sont également nécessaires.
Conclusion
Prévenir la transmission verticale du VHB est crucial pour atteindre l’objectif de l’OMS d’élimination d’ici 2030. La vaccination reste la pierre angulaire, avec une dose néonatale prioritaire. Les HBIG renforcent la protection dans les grossesses à risque, mais leur accessibilité est limitée. Les antiviraux pendant la grossesse constituent un outil puissant pour les mères à charge virale élevée. Cependant, les lacunes concernant la sécurité à long terme des antiviraux et la mise en œuvre dans les régions pauvres doivent être comblées pour réussir l’élimination mondiale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001800