Traitement réussi d’une mucormycose cutanée disséminée à partir d’une mucormycose pulmonaire par amphotéricine B liposomale et posaconazole
La mucormycose est une infection opportuniste rare mais grave causée par des champignons de la classe des Zygomycètes et de l’ordre des Mucorales. Elle affecte principalement les patients immunodéprimés, tels que ceux atteints de hémopathies malignes, de diabète sucré ou ayant subi une transplantation d’organe. Les formes cliniques incluent les mucormycoses pulmonaire, cutanée, rhinocérébrale et disséminée. La mucormycose disséminée, observée dans environ 23 % des cas, est associée à une mortalité avoisinant 100 %. Cet article présente le cas d’un homme de 52 ans atteint d’une leucémie aiguë lymphoblastique, ayant développé une mucormycose disséminée, initialement pulmonaire puis cutanée. Le succès thérapeutique obtenu par l’amphotéricine B liposomale et le posaconazole souligne l’importance d’un diagnostic précoce et d’un traitement antifongique agressif.
Observation clinique
Le patient, suivi pour une leucémie aiguë lymphoblastique depuis deux ans, présenta une toux productive deux mois avant son admission. Malgré des cultures sanguines et pulmonaires négatives, un dosage sérique positif du 1,3-b-D-glucane et une tomodensitométrie (TDM) thoracique montrant une nouvelle exsudation pulmonaire droite orientèrent vers une infection fongique. Dix jours avant l’hospitalisation, une fièvre apparut, accompagnée d’une lésion érythémateuse douloureuse à la cuisse droite, évoluant rapidement en ulcère nécrotique.
À l’examen, un ulcère de 2 cm sur 4 cm, entouré d’érythème et d’induration, avec escarre centrale sans exsudat, était observé. L’analyse histopathologique révéla une hyperplasie épidermique, une infiltration dermique périvasculaire par des lymphocytes, neutrophiles et plasmocytes, ainsi que des thromboses vasculaires. Les colorations à l’hématoxyline-éosine et à l’acide périodique de Schiff (PAS) identifièrent des hyphes larges, non cloisonnés, à ramifications angulaires dans les thrombi. Bien que la microscopie directe et la PCR sur tissu fixé au formol soient restées négatives, le diagnostic de mucormycose disséminée fut retenu sur l’association des données cliniques, radiologiques et histologiques.
Un traitement par amphotéricine B liposomale (50 mg/j) et posaconazole (800 mg/j) fut instauré. Après quatre semaines, la TDM thoracique montra une régression significative de l’atteinte pulmonaire, et l’ulcère cutané était cicatrisé.
Discussion
La mucormycose cutanée se manifeste généralement par une escarre nécrotique douloureuse. Si 20 % des cas résultent d’une inoculation directe, une dissémination hématogène cutanée à partir d’un foyer pulmonaire reste rare (3 %). L’absence de traumatisme local et la chronologie des symptômes chez ce patient plaidaient pour une dissémination secondaire.
Le diagnostic précoce repose sur l’identification rapide des hyphes par microscopie, bien que les cultures et PCR puissent être en défaut, comme ici. La prise en charge associe débridement chirurgical et antifongiques. L’amphotéricine B liposomale, moins néphrotoxique, reste le traitement de première intention, tandis que les azolés (posaconazole, isavuconazole) sont utilisés en complément, notamment dans les formes disséminées.
Conclusion
Ce cas illustre l’importance de suspecter une mucormycose devant des lésions cutanées inexpliquées chez un patient immunodéprimé, surtout en contexte d’infection pulmonaire. Un traitement antifongique précoce, combiné à une approche chirurgicale si nécessaire, peut améliorer le pronostic de cette infection mortelle. La vigilance clinique et une prise en charge agressive restent essentielles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000891