Traitement endovasculaire d’une endofuite de type Ib tardive avec anatomie artérielle hostile après réparation endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale
La réparation endovasculaire d’anévrisme de l’aorte abdominale (EVAR) est devenue un traitement de première intention pour les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) en raison de son caractère peu invasif et de sa morbidité périopératoire réduite comparée à la chirurgie ouverte. Cependant, l’EVAR est associé à un risque accru de réintervention, notamment en raison de complications telles que les endofuites. Parmi celles-ci, l’endofuite de type Ib, résultant d’une étanchéité inadéquate au niveau du site distal d’ancrage de l’endoprothèse, représente un défi majeur, en particulier chez les patients présentant une anatomie artérielle hostile. Cet article présente une étude de cas détaillée d’un patient de 71 ans ayant développé une endofuite de type Ib tardive après EVAR, et discute des défis techniques et des stratégies employées pour gérer cette complication.
Le patient avait subi une EVAR 17 mois avant la consultation, utilisant des endoprothèses Zenith (Cook Inc, Bloomington, IN, États-Unis) pour traiter un anévrisme de l’artère iliaque commune droite (diamètre de 4,4 cm). Le suivi postopératoire à 8 mois n’avait révélé aucune endofuite, avec une position correcte de l’endoprothèse. Cependant, à 17 mois, une angiographie par tomodensitométrie (angio-TDM) mit en évidence une endofuite de type Ib nouvellement apparue au niveau du membre iliaque gauche. Le patient était asymptomatique, avec des constantes vitales stables. Une réintervention fut nécessaire pour prévenir l’expansion du sac anévrismal et un risque de rupture.
Les tentatives initiales d’accéder au membre iliaque gauche via l’artère fémorale gauche échouèrent en raison d’une sténose calcifiée sévère et d’une tortuosité de l’artère iliaque externe (AIE). Une ponction de l’artère axillaire gauche fut donc réalisée. Un guide fut introduit dans le corps principal de l’endoprothèse et son membre iliaque gauche, puis capturé à l’aide d’un snare via l’artère fémorale gauche. Toutefois, le déploiement d’une nouvelle endoprothèse à l’extrémité distale de l’endoprothèse existante échoua. L’angiographie révéla que le guide avait traversé un espace étroit entre le stent et la prothèse, sortant dans la lumière iliaque.
Pour résoudre ce problème, une endoprothèse Zenith de 12 mm fut déployée dans l’AIE afin de réduire la tortuosité. Cette manœuvre permit au guide de traverser correctement l’endoprothèse existante et d’atteindre l’aorte proximale. Enfin, une endoprothèse additionnelle de 12 mm fut déployée pour sceller l’endofuite. L’angio-TDM postopératoire au 7ᵉ jour confirma l’absence d’endofuite, et le patient fut libéré sans complications.
Ce cas illustre plusieurs aspects clés de la prise en charge des endofuites de type Ib tardives, particulièrement en anatomie hostile. Ces endofuites sont souvent associées à des caractéristiques anatomiques défavorables (diamètre iliaque important, calcifications marquées, tortuosité aorto-iliaque). Ces facteurs compliquent la réintervention et nécessitent des approches innovantes. Dans ce cas, l’utilisation d’un double abord (fémoral et axillaire) et le déploiement d’une endoprothèse pour corriger la tortuosité de l’AIE furent déterminants.
L’importance d’une angiographie intermittente perprocédurale est soulignée. Malgré le passage apparemment fluide du guide, une pénétration accidentelle de l’endoprothèse survint, mettant en lumière la nécessité d’un guidage d’imagerie continu pour éviter les erreurs d’interprétation.
Les endofuites de type Ib tardives restent rares mais exigent une surveillance rigoureuse post-EVAR. Le suivi régulier est essentiel pour détecter et traiter rapidement ces complications. La sélection minutieuse des patients et une planification préopératoire approfondie sont cruciales, notamment en anatomie hostile. Les techniques d’imagerie avancées, comme l’angio-TDM, jouent un rôle clé dans le diagnostic et la planification thérapeutique.
En conclusion, la gestion des endofuites de type Ib tardives en anatomie hostile présente des défis techniques importants. Cependant, des stratégies adaptées (double abord, stent correcteur) permettent d’obtenir des résultats favorables. L’angiographie intermittente perprocédurale est indispensable pour minimiser les complications. Un suivi prolongé post-EVAR reste essentiel pour prévenir l’expansion anévrismale et le risque de rupture.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001784