Traitement efficace de l’anémie aplasique secondaire à la chimioradiothérapie par la Ciclosporine A
L’anémie aplasique (AA) est un syndrome d’insuffisance médullaire sévère caractérisé par une pancytopénie et une moelle osseuse hypocellulaire. Elle se divise en formes congénitales et acquises, la majorité des cas acquis étant idiopathiques. Dans l’AA idiopathique, le système immunitaire attaque de manière aberrante les cellules souches hématopoïétiques et leur microenvironnement, entraînant une altération de la production cellulaire sanguine. Cependant, l’AA peut également survenir secondairement à une chimioradiothérapie, traitement courant des tumeurs malignes. Bien que la plupart des patients récupèrent d’une cytopénie induite par la chimiothérapie dans les 1 à 2 mois suivant l’arrêt du traitement, certains ne présentent aucune amélioration après 3 mois d’intervalle sans traitement. Ces patients reçoivent alors un diagnostic d’AA et font face à des complications majeures : infections sévères, saignements, et impossibilité de poursuivre la chimioradiothérapie planifiée, augmentant le risque de rechute tumorale. L’utilisation croissante de traitements myélosuppresseurs en oncologie a conduit à une augmentation des AA liés aux thérapies. Pourtant, il n’existe aucun consensus sur leur prise en charge. Cette étude évalue l’efficacité et la sécurité de la Ciclosporine A (CsA) dans le traitement de l’AA secondaire à la chimioradiothérapie.
Méthodes
Les critères d’inclusion étaient : (1) diagnostic clair de tumeur maligne sans antécédent hématologique ; (2) cytopénie persistante (≥ 3 mois après l’arrêt de la chimioradiothérapie) ; (3) confirmation d’AA par frottis médullaire, biopsie, analyse chromosomique et génétique ; (4) cytopénie sévère (hémoglobine [HGB] <90 g/L, neutrophiles [ANC] <0,5 × 10⁹/L, plaquettes [PLT] <20 × 10⁹/L) ; (5) tumeur stable avec une survie anticipée >6 mois. Les patients ont reçu de la CsA (3–5 mg/kg/jour) pendant ≥6 mois, avec une concentration cible de 100–200 ng/mL. Les transfusions étaient autorisées, mais pas les facteurs de croissance hématopoïétiques. L’efficacité a été évaluée selon les critères internationaux, avec un suivi minimal d’un an.
Résultats
Vingt-cinq patients (8 hommes, 17 femmes ; âge médian 58 ans [25–76 ans]) ont été inclus. Les tumeurs primaires incluaient des cancers du col utérin (5), de l’ovaire (4), colorectal (4), urologiques (4), du sein (3), du poumon (2), du thymus (1), de la langue (1) et du nasopharynx (1). La médiane de cycles de chimiothérapie était de 3 [1–8], et la dose de radiothérapie de 45 Gy [25–60 Gy]. Tous avaient reçu des traitements de support (G-CSF, EPO, TPO, IL-11, eltrombopag) pendant 4–12 semaines sans succès. Le diagnostic d’AA a été posé à 4 mois [3–5] après la fin de la chimioradiothérapie. Sept patients avaient une cytopénie unilignée, quatre bilignée, et 14 trilignée. Les paramètres sanguins initiaux étaient : HGB 95 ± 27 g/L, ANC 2,0 ± 1,9 × 10⁹/L, PLT 18 ± 17 × 10⁹/L.
Sous CsA (durée médiane 12 mois [6–24]), les taux de réponse complète (RC), partielle (RP) et globale (ROG) à 3 mois étaient de 16 % (4/25), 36 % (9/25) et 52 % (13/25). À 6 mois, ces taux augmentaient à 24 % (6/25), 40 % (10/25) et 64 % (16/25). En fin de suivi (médiane 14 mois [8–40]), ils atteignaient 36 % (9/25), 44 % (11/25) et 80 % (20/25). Les paramètres sanguins moyens passaient à HGB 100 ± 20 g/L, ANC 2,3 ± 1,0 × 10⁹/L, et PLT 92 ± 81 × 10⁹/L. Le ratio CD4/CD8+ (mesuré chez 15 patients) évoluait de 1,05 ± 1,20 à 1,62 ± 2,05 (P = 0,263).
Les effets indésirables étaient modérés : élévation de la créatinine (1 patient, 4 %), hyperplasie gingivale (4, 16 %), bilirubine élevée (3, 12 %), troubles gastro-intestinaux (3, 12 %). Aucune progression tumorale n’a été observée. Deux patients en RC ont pu reprendre une chimiothérapie (4 cycles pour un cancer du sein, 2 cycles pour un cancer rénal) après interruption temporaire de la CsA.
Discussion
Cette étude souligne l’importance d’exclure une myélosuppression transitoire avant de poser le diagnostic d’AA. Les mécanismes impliqués pourraient refléter une destruction immune des cellules souches hématopoïétiques, similaire à l’AA primaire. Bien que l’échantillon soit limité, les taux de réponse à la CsA dépassent ceux observés dans l’AA primaire, possiblement en raison d’une atteinte moins sévère. Les effets indésirables étaient comparables à ceux décrits précédemment, sans impact sur le statut tumoral.
La CsA, immunosuppresseur utilisé dans l’AA primaire pour moduler les cellules Treg, a permis à deux patients de reprendre une chimiothérapie, évitant ainsi une rechute tumorale. Cependant, un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer les risques potentiels de progression tumorale.
Conclusion
La CsA est une option efficace et sûre pour traiter l’AA secondaire à la chimioradiothérapie, avec des taux de réponse élevés et une toxicité gérable. Ces résultats, bien que préliminaires, offrent une perspective thérapeutique pour les patients ne répondant pas aux traitements de support, et soulignent la nécessité d’études plus larges pour établir des recommandations standardisées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001365