Traitement chirurgical d’une fracture du rachis cervical chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante avec cyphose rachidienne globale sévère et déformation menton-poitrine
La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique touchant principalement le rachis et les articulations sacro-iliaques, entraînant une ossification progressive et une fusion des segments vertébraux. Une de ses manifestations les plus invalidantes est le développement de cyphoses, pouvant s’étendre au rachis cervicothoracique dans de rares cas, conduisant à une déformation menton-poitrine. Cette condition altère significativement la qualité de vie, avec des difficultés à maintenir le regard horizontal, à mastiquer, à déglutir, et des douleurs cervicales chroniques. La survenue de fractures cervicales chez ces patients complique la prise en charge en raison de la courbure rachidienne complexe et de l’instabilité fracturaire.
Observation clinique
Une patiente de 71 ans, suivie pour SA depuis 40 ans avec cyphose globale évoluant depuis 20 ans, a présenté une fracture cervicale suite à une chute. Elle présentait une déformation menton-poitrine, des douleurs cervicales (EVA=7), un NDI à 78 %, et des limitations fonctionnelles majeures (mastication, déglutition). L’examen clinique a confirmé une cyphose sévère sans déficit neurologique. La tomodensitométrie (TDM) a révélé une fracture tri-colonne de C7 et de l’appendice de C6, aggravant sa déformation préexistante.
Les radiographies du rachis entier ont montré une cyphose lombaire (L1-S1) à 18°, thoracique (T5-T12) à 72°, et cervicothoracique (C2-T4) à 56,5°. L’angle menton-sourcil vertical (CBVA) était de 130°, empêchant la position couchée dorsale. Une traction crânienne de 4 kg a été initiée pour soulager les douleurs. Refusant un traitement conservateur prolongé (halo-vest), la patiente a opté pour la chirurgie.
Technique chirurgicale
Sous anesthésie générale avec intubation nasotrachéale vigile, la patiente a été installée en position assise, maintenue par traction crânienne continue. Une fixation interne postérieure a été réalisée : vis de masses latérales de C2-C5 et vis pédiculaires de T1-T3, associées à une laminectomie de C6-C7. Des compresses stériles ont été insérées entre le menton et le sternum pour réduire la cyphose, créant un espace de 10 cm. Le contrôle fluoroscopique peropératoire a confirmé la réduction de la luxation. Les pertes sanguines ont été estimées à 400 mL.
Résultats
À J6 postopératoire, la patiente a été autorisée à quitter l’hôpital avec une minerve souple. La TDM postopératoire a montré un alignement cervical pré-fracturaire, avec une cyphose cervicothoracique résiduelle à 34,5°. À 5 mois, la fracture était consolidée sans perte de correction. L’EVA était à 0 et le NDI à 13 %, avec un retour aux activités quotidiennes.
Discussion
Les fractures cervicales chez les patients SA avec cyphose cervicothoracique concernent jusqu’à 31 % des cas. Ce cas reste exceptionnel par la sévérité de la déformation. La stratégie chirurgicale doit prioriser la stabilisation fracturaire et la prévention des complications neurologiques, plutôt que la correction de la cyphose préexistante.
Le choix de l’intubation nasotrachéale vigile et de la position assise est crucial pour ces patients, évitant les risques de positionnement dorsal impossible et d’embolie gazeuse. Une fixation postérieure longue (C2-T3) permet une stabilisation optimale, adaptée à l’âge et à l’état général du patient.
Conclusion
La prise en charge des fractures cervicales chez les patients SA âgés avec cyphose globale sévère doit cibler la stabilisation fracturaire et le soulagement symptomatique. L’association d’une intubation vigile, d’un positionnement assis avec traction crânienne, et d’une fixation postérieure étendue constitue une approche efficace. Un suivi à long terme reste nécessaire pour évaluer la durabilité des résultats.
doi:10.1097/CM9.0000000000000439