Thrombose Précoce de l’Artère Hépatique Après Transplantation Hépatique Pédiatrique par Donneur Vivant : Expérience Monocentrique
La transplantation hépatique pédiatrique par donneur vivant (pLDLT) est une intervention cruciale pour les enfants atteints de maladie hépatique terminale, mais elle comporte des risques majeurs, notamment la thrombose précoce de l’artère hépatique (eHAT), une complication potentiellement mortelle. Cette étude monocentrique synthétise 278 cas de pLDLT réalisés entre janvier 2015 et janvier 2019, en se concentrant sur l’incidence, la prise en charge et les résultats de l’eHAT, ainsi que les stratégies pour en réduire la survenue.
Incidence et Caractéristiques Cliniques
Parmi les 278 receveurs, trois cas (1,08 %) ont développé une eHAT, diagnostiquée aux jours postopératoires 2, 4 et 9. L’indication principale de transplantation était une cirrhose décompensée due à une atrésie des voies biliaires (67,6 %), suivie de maladies métaboliques congénitales (29,1 %) et d’insuffisance hépatique aiguë (3,2 %). Les trois patients atteints d’eHAT incluaient deux filles et un garçon, âgés de 6 à 8 mois (poids 6–7 kg). Les ratios poids du greffon/poids du receveur (GWRW) étaient de 4,0 %, 2,8 % et 4,2 %. Deux patients avaient subi une exploration biliaire diagnostique préalable. Tous les greffons étaient des lobes latéraux gauches, avec reconstruction biliaire par hépatico-jéjunostomie de Roux-en-Y.
Diagnostic et Prise en Charge Immédiate
L’eHAT a été détectée par échographie Doppler (DUS) dans tous les cas, confirmée par échographie de contraste chez un patient. Le délai médian au diagnostic était le jour 5 postopératoire. Deux patients ont subi une thrombectomie immédiate avec réanastomose artérielle, rétablissant le flux hépatique. La surveillance postopératoire a révélé des foyers hypoéchogènes transitoires et une élévation des transaminases chez un patient, résolus spontanément. Les deux survivants n’ont présenté aucune complication lors des suivis de 2 et 4 ans. Le troisième patient, diagnostiqué au jour 9, est décédé d’une insuffisance cardiaque au jour 16 malgré une fonction hépatique normale préalable.
Analyse des Facteurs de Risque
Aucun facteur de risque statistiquement significatif n’a été identifié, mais plusieurs éléments ont été soulignés :
- Adéquation Taille du Greffon : Un seuil de GWRW à 5 % a été préconisé, avec préférence pour les greffons monosegmentaires si le GWRW dépasse 5 % ou si le rapport antéropostérieur greffon/cavité abdominale excède 1,5. Les greffons surdimensionnés augmentent le risque de syndrome du compartiment abdominal et de thrombose.
- Techniques Microchirurgicales : L’anastomose artérielle, réalisée par des chirurgiens expérimentés, utilisait une suture interrompue à trois points (120°) pour préserver l’intégrité intime. Des loupes (2,5–5×) étaient jugées suffisantes pour des vaisseaux de 1–3 mm, évitant les microscopes pour réduire la durée opératoire.
- Anatomie Artérielle Complexe : En cas d’artères hépatiques multibranchées (ex. artère hépatique moyenne issue de l’hépatique droite), des anastomoses multiples étaient privilégiées pour optimiser la perfusion biliaire. Des greffons d’interposition (artère gastroépiploïque droite ou veine saphène) étaient utilisés pour les vaisseaux de tailles discordantes.
- Incompatibilité ABO : Huit transplantations ABO-incompatibles n’ont pas entraîné de complications vasculaires, grâce à une gestion périopératoire rigoureuse.
Immunosuppression et Anticoagulation
Le protocole combinait stéroïdes et inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine), initiés à 36 heures postopératoires. Le mycophénolate mofétil était ajouté chez les enfants de moins de 3 ans ou en cas d’incompatibilité ABO. Le basiliximab (antagoniste du récepteur IL-2) était administré pour les patients >25 kg.
L’anticoagulation incluait héparine intraveineuse (10 UI/kg/h) puis warfarine orale, adaptée au risque individuel. Un arrêt précoce de la warfarine (avant 3 mois) était envisagé pour les patients stables.
Stratégies Chirurgicales et Surveillance
- Mesures Peropératoires : Une échographie Doppler systématique vérifiait la perméabilité anastomotique avant fermeture abdominale.
- Surveillance Postopératoire : La DUS était réalisée deux fois/jour la première semaine, puis une fois/jour la deuxième semaine, permettant une détection précoce de l’eHAT.
- Revascularisation vs Retransplantation : La thrombectomie immédiate était priorisée (succès dans 67 % des cas). La retransplantation, bien que salvatrice, était évitée en raison de la pénurie de greffons. La thrombolyse endovasculaire était contre-indiquée.
Résultats à Long Terme et Données Comparatives
L’incidence d’eHAT de 1,08 % reflète les progrès des techniques microchirurgicales et de sélection des greffons, contrastant avec les taux historiques de 3,8 % (1993–2006). Une étude de 2017 sur 440 pLDLT n’a rapporté aucun cas d’HAT, soulignant l’impact des pratiques évolutives. Les stratégies institutionnelles incluaient une limitation stricte du GWRW, des greffons monosegmentaires préférentiels et une anticoagulation standardisée.
Conclusion
Le diagnostic précoce par surveillance DUS intensive, une intervention chirurgicale rapide et une optimisation du rapport greffon-receveur sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité liées à l’eHAT. L’étude préconise une anastomose artérielle réalisée par des chirurgiens expérimentés, une anticoagulation judicieuse et une immunosuppression personnalisée. Bien que la retransplantation demeure un recours ultime, l’amélioration des mesures préventives et des techniques de thrombectomie peut significativement optimiser les résultats en pLDLT.
Disponible sur : http://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001250